Outils du médecin

Formulaires d’inscription au Programme de soutien aux patients

Cette page contient des liens pour télécharger les formulaires d’inscription d’un certain nombre de programmes de soutien aux patients.

Ces programmes sont organisés par des compagnies pharmaceutiques et sont destinés aux patients qui ont reçu leurs médicaments.

Actemra effort conjoint — PR, JIA

Actemra (tocilizumab) Programme de soutien à l’effort conjoint pour la polyarthrite rhumatoïde, l’artérite à cellules géantes et l’arthrite idiopathique juvénile systémique. Le formulaire comprend des sections pour IV et SC Actemra.

Communiquez avec le programme de soutien aux patients de l’initiative conjointe au 1-888-748-8926.

Monarque de Benlysta

Benlysta (belimumab) Monarch Programme pour les patients :

Communiquez avec le programme de soutien Benlysta Monarch au 1-855-788-3135.

Brenzys Harmony

Formulaire du programme de soutien Brenzys (etanercept) :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Harmony au 1-866-556-5663.

Solutions Cimzia

Programme de soutien Cimzia (certolizumab) Solutions :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Cimzia Solutions au 1-800-908-5555.

Cosentyx XPOSE

Cosentyx (secukinumab) Programme de soutien aux patients XPOSE :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Xpose au 1-844-27XPOSE (1-844-279-7673).

Enbrel Enliven

Enbrel (etanercept) Formulaire d’inscription animer :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Enliven au 1-877-936-2735.

Erelzi XPOSE

Formulaire d’inscription Erelzi (etanercept) XPOSE :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients XPOSE au 1-844-279-7673.

Humira AbbVie Soins

Humira (adalimumab) AbbVie Care formulaire d’inscription au programme des patients :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients d’AbbVie Care au 1-866-848-6472.

Programme Inflectra — PR

Inflectra (infliximab) pour le programme de soutien aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Inflectra au 1-844-466-6627.

Programme de mobilisation de Kevzara

Formulaire du programme de soutien au Kevzara (sarilumab) :

Communiquez avec le programme Mobiliser le soutien aux patients au 1-888-972-6634.

Programme de soutien aux patients Olumiant

Formulaire de consentement et d’inscription du Programme de soutien aux patients Olumiant (baricitinib) :

Programme d’intervention Orencia

Orencia (abatacept) Réponse Formulaire de consentement et d’inscription au programme :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Orencia Response au 1-877-979-3200.

Programme EZStart Otezla

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Otezla EZStart au 1-844-397-5635.

Remicade Bioadvance

Remicade (infliximab) Formulaire d’inscription Bioadvance :

Renflexis Merck Harmony

Formulaire d’inscription Renflexis (infliximab) Merck Harmony :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Merck Harmony au 1-866-556-5663.

Rituxan effort conjoint — PR, GAP, PAM

Rituxan (rituximab) Formulaires d’inscription à l’effort conjoint pour la polyangiite rhumatoïde et pour la granulomatose avec polyangiite (GAP) et polyangiite microscopique (PAM) :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients de l’initiative conjointe au 1-888-532-1198.

Simponi Bioadvance

Simponi (golimumab) Formulaires d’inscription Bioadvance, Rx et de consentement :

Taltz LillyPlus

Taltz (ixekizumab) Formulaire d’inscription :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients LillyPlus au 1-877-219-8908.

Xeljanz Exel — PR

Xeljanz (tofacitinib) pour la polyarthrite rhumatoïde Formulaire d’inscription :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients EXEL au 1-855-XEL-EXEL (1-855-935-3935).