Formulaires d'inscription au Programme de soutien aux patients

Cette page contient des liens permettant de télécharger les formulaires d'inscription d'un certain nombre de programmes de soutien aux patients.

Ces programmes sont organisés par des compagnies pharmaceutiques et sont destinés aux patients qui ont reçu leurs médicaments.

Abrilada

Contactez le programme de soutien aux patients Pfizer Flex au 1-855-935-3539

Actemra

Actemra (tocilizumab) Programme de soutien à l'effort conjoint pour la polyarthrite rhumatoïde, l'artérite à cellules géantes et l'arthrite idiopathique juvénile systémique. Le formulaire comprend des sections pour IV et SC Actemra.

Communiquez avec le programme de soutien aux patients de l'initiative conjointe au 1-888-748-8926.

Amgevita

Programme de soutien Amgevita Enliven

Contactez le programme de soutien aux patients Amgevita Enliven au 1-877-936-2735

Avsola

Programme d'assistance Avsola Enliven

Contactez le programme de soutien aux patients Avsola Enliven au 1-877-936-2735

Benlysta

Benlysta (belimumab) Monarch Programme pour les patients :

Communiquez avec le programme de soutien Benlysta Monarch au 1-855-788-3135.

Brenzys

Formulaire du programme de soutien Brenzys (etanercept) :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Harmony au 1-866-556-5663.

Cimzia

Programme de soutien Cimzia (certolizumab) Solutions :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Cimzia Solutions au 1-800-908-5555.

Cosentyx

Cosentyx (secukinumab) Programme de soutien aux patients XPOSE :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Xpose au 1-844-27XPOSE (1-844-279-7673).

Enbrel

Enbrel (etanercept) Formulaire d'inscription animer :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Enliven au 1-877-936-2735.

Erelzi

Formulaire d'inscription Erelzi (etanercept) XPOSE :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients XPOSE au 1-844-279-7673.

Hadlima

Formulaire d'inscription au programme patient Hadlima (adalimumab) Organon Harmony Care :

Contactez le programme de soutien aux patients Harmony Care au 1-866-556-5663

Humira

Humira (adalimumab) AbbVie Care formulaire d'inscription au programme des patients :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients d'AbbVie Care au 1-866-848-6472.

Hyrimoz

Formulaire d'inscription au programme patient Hyrimoz (adalimumab) XPose :

Hyrimoz - Formulaire XPose

Contactez le programme XPose au 1-888-449-7673

Idacio

Contactez le programme de soutien aux patients Idacio KABICare au 1-888-304-2034

Inflectra

Inflectra (infliximab) pour le programme de soutien aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Inflectra au 1-844-466-6627.

Kevzara

Formulaire du programme de soutien au Kevzara (sarilumab) :

Communiquez avec le programme Mobiliser le soutien aux patients au 1-888-972-6634.

Olumiant

Formulaire de consentement et d'inscription du Programme de soutien aux patients Olumiant (baricitinib) :

Orencia

Orencia (abatacept) Réponse Formulaire de consentement et d'inscription au programme :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Orencia Response au 1-877-979-3200.

Otezla

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Otezla EZStart au 1-844-397-5635.

Remicade

Remicade (infliximab) Formulaire d'inscription Bioadvance :

Renflexis

Formulaire d'inscription à Renflexis (infliximab) Organon Harmony :

Contactez le programme de soutien aux patients Organon Harmony au 1-866-556-5663.

Rinvoq

Formulaire d'inscription au programme des patients Rinvoq (upadacitinib) AbbVie Care :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients d'AbbVie Care au 1-866-848-6472.

Rituxan

Rituxan (rituximab) Formulaires d'inscription à l'effort conjoint pour la polyangiite rhumatoïde et pour la granulomatose avec polyangiite (GAP) et polyangiite microscopique (PAM) :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients de l'initiative conjointe au 1-888-532-1198.

Riximyo

Contactez le programme de soutien aux patients Riximyo XPose au 1-888-449-7673.

Ruxience

Formulaire d'inscription Ruxience Pfizer Flex (PR)
Formulaire d'inscription Ruxience Pfizer Flex (GAP, PAM)

Contactez le programme de soutien aux patients Pfizer Flex au 1-855-935-3539.

Simlandi

Formulaire d'inscription à Simlandi (adalimumab) :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients Jamp Care au 1-888-331-3432.

Simponi

Simponi (golimumab) Formulaires d'inscription Bioadvance, Rx et de consentement :

Formulaires Simponi Bioadvance — Injectables (SC)
Formulaires Simponi Bioadvance — intraveineux (IV)

Taltz

Taltz (ixekizumab) Formulaire d'inscription :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients LillyPlus au 1-877-219-8908.

Tremfya

Formulaire d'inscription Tremfya Bioadvance :

Formulaire d'inscription Tremfya Bioadvance

Xeljanz

Formulaire d'inscription au programme ExeL de Xeljanz (tofacitinib) :

Communiquez avec le programme de soutien aux patients EXEL au 1-855-XEL-EXEL (1-855-935-3935).