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医生的药物依从性

以下视频是为医护人员制作的,旨在更好地了解患者对药物的依从性。

该视频以英语呈现。

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需要考虑的设想情况

假设情况 1

你评估一个新患者的早期类风湿性关节炎。 你开口服甲氨蝶呤和羟氯喹。 三个月后,病人返回,绝对没有改善。 你怎么知道缺乏反应并不反映出坚持不良?

假设情况 2

您正在关注生物单一疗法的 RA 患者,每年发作 2-3 次。 耀斑总是通过短期的泼尼松控制,患者在几个月内表现良好,然后再次燃烧。 你怎么知道这些耀斑并不反映出对治疗的坚持性差?

什么是坚持?

药物依从性定义为患者服用其保健提供者开具的药物的程度。1

与慢性病患者相比,急性病患者的依从性通常更高。

使用药物的持久性低令人失望。 在治疗前 6 个月后,它下降最显着。

如何衡量坚持性?

可以直接或间接地测量坚持性。 直接测量依附性包括直接观察接受药物的患者,或者在患者服用药物后测量药物或其代谢物的浓度。

在风湿病中,IV 药物的给药是直接测量的最佳例子。 直接测量的其他例子包括测量癫痫患者的苯妥英水平或测量移植患者的他克莫司水平。

对于口服 DMDS 和 SC 生物制剂,我们通常会留下间接的依从性措施。 例子包括直接询问患者、进行药丸计数或确定临床反应。 间接措施的问题是,它们往往高估了遵守情况。

不遵守的常见模式是什么?

重要的是要认识到,坚持药物是一个动态特征,并且随着时间的推移不稳定。 患者可能在治疗开始时完全粘附,但随着时间的推移,缺少剂量和未及时满足处方的疲劳。 考虑到这一点,有三个关键要素需要考虑:

  • 启动:患者是否真正填满处方并开始治疗?
  • 执行:如果他们开始治疗,他们是否按规定服用药物?
  • 持久性:他们是否继续使用并持续使用药物?

例如,一个完全粘附的患者会在处方后立即开始治疗,完全按照指示服用药物,而不会延迟或缺少剂量,并长期持续治疗。 但是,在现实生活中会发生什么? 数据告诉我们什么?

大约三分之一的患者始终信守。 在持续粘附的患者中,大约一半接近完美粘附,另一半则服用几乎所有剂量,但有一些时间不正常。2 另一方面,约三分之一的患者始终不粘附。 在非粘附的患者中,约有一半每月或更频繁地度过一次药物假期,而另一半服用很少或不服用剂量,同时给人留下良好粘附的印象。2 其余三分之一的患者落入包中间。 这些患者从偶尔缺少一天的剂量和时间不一致,到每年服用三至四次药物假期,偶尔遗漏剂量。2

对于控制不佳的 RA 患者来说,真正的关键是确定他们在依从谱上的位置。 这可能很困难。 在这种情况下,您可能需要考虑三件事情:

  • 不遵守的风险因素是什么?
  • 你如何确定不遵守?
  • 您可以实施哪些策略来促进遵守?

不遵守的风险因素是什么?

对于任何练习风湿病的风险因素,不遵从的风险因素有点直观。 当出现这些情况时,必须认识到与药物依从性的关联。 考虑以下情况,并询问自己,鉴于您的临床经验,您是否可以相关联。

  • 抑郁或认知障碍的患者,他们不是因为忘记或感到困惑他们的药物而粘附。
  • 如果患者缺乏洞察力,真正不了解其疾病的性质或严重程度,则不太可能坚持治疗。 这些患者可能会最大限度地减少他们的疾病作为一种应对方法,“这只是我的关节炎,所以如果我忘了我的药就可以了。”
  • 不相信传统治疗,宁愿使用自然方法的患者。
  • 一个患者,你努力建立一个值得信赖的关系,或者他们已经对药物产生了严重的副作用,这种药物已经侵蚀了对你的关系的信任。
  • 没有预约后续预约或错过预约的患者。 谁脱落你的雷达,并显示了 2 年后在一个可怕的状态的患者。
  • 有障碍获得药物(如费用)的患者。 最明显的情况是没有药物覆盖的患者,你试图沿着治疗算法推进。
  • 患者谁有障碍的护理。 也许他们有交通问题,例如长途通勤到您的办公室,或者他们必须依靠其他人来运输。 也许他们的工作时间表使他们难以参加正常的任命。
  • 使用复杂的治疗方案也可能导致不良的依从性。 从科学的角度来看,在初次访问时开始 “三重疗法” 是相当有说服力的,但是,也许采用结构化的交错方法来启动联合疗法可以改善长期依从性?

如何确定没有响应的患者的不遵从性?

当患者没有反应时,始终考虑是否遵守治疗是非常重要的。 鉴于能够直接观察治疗,确定是否符合受监测的 IV 药物,如利妥昔单抗,扑杀,雷米克或托西里单抗是直接观察治疗的能力。

对于口服和皮下药物来说,风湿病学家最简单和最实用的建议是简单地询问患者,他们错过剂量的频率。 不幸的是,试图通过简单的询问来评估遵守情况是不可靠或不合理的。 患者通常希望取悦他们的医生,并经常说出他们认为他们的医生想听到的内容。 但是,当医生问他们时,病人可以放心,“我知道定期服用所有药物一定是困难的。 你多少次怀念服用它们?” 一个承认坚持不佳的病人通常是坦率的。 同样重要的是要询问患者是否对他们的药物有任何副作用,他们是否知道他们为什么服用这些药物,并且服用这些药物的好处是什么,因为这些问题往往会暴露出不良的依从性。

已经制定了经过验证的文书来衡量不遵守情况。 与简单的问题相比,这些仪器往往需要更多的时间来管理和评分,它们在常规临床互动中的作用可能有限。 但是,它们在查明不遵守情况方面可能更为敏感。 合规性调查表-风湿病 (CQR) 是一种风湿病特定的仪器,用于衡量患者对药物管理局的遵从性。4、5 该调查表最初开发并通过半标准化访谈在 32 名患者中进行验证。 遗憾的是,与电子测量的药物遵守情况相比,本调查表中对物品的同等加权效果不佳。5 当 19 个物品使用判别分析进行差别加权时,它在敏感度方面表现得更好,检测到 < 80% 的坚持情况。 但是,在临床环境中使用 CQR 需要一个复杂的计算。 这实际上限制了 CQR 在临床实践中的用途。

另外两个常用的依从性量表是莫里斯基依从性问题 (MAQ) 6 和药物依从性报告量表 (MARS) 7。 与 CQR 一样,这两种秤与半标准化面谈相比表现良好,但与电子测量的药物合规性相比表现不佳。

虽然已经制定了各种各样的主观措施来评估遵守情况,但没有黄金标准。 患者报告的依从性与电子药物措施和药丸计数的关系不大。

正如我们上面指出的那样,试图通过简单的询问来评估患者的依从性是不可靠或无效的。 你可以问你的病人是否正在服用药物。 如果他们是诚实的,并且告诉你他们不是,那么他们很可能是诚实的。 如果他们告诉你他们正在服用他们的所有药物,很少错过,那么你真的不知道。 重要的是要记住,1/3 的患者服用他们的大部分药物,1/3 的表现相当,1/3 的患者粘附不良。 诀窍是试图确定你的病人属于哪个群体。 实际上,如果病人在稳定的疾病、没有 X 射线照相进展和没有耀斑的情况下做得很好,那么可能没有必要询问依从性。 对于长期表现不佳或经历频繁耀斑的患者来说,坚持性确实变得非常重要。 在这些患者中,是否还有其他线索可以用来挑出潜在的依从性问题?

  • 处方补充的时间和数量可能是不遵守的线索,尽管这些信息可能不容易获得。 想想一个病人告诉你他们正在服用他们所有的药物,但 6 个月的处方已经设法持续 12 个月。
  • 问病人究竟是如何服用药物的。 如果他们在解释方面遇到困难,那么这可能是一个线索不够坚持。 一位风湿病学家说:“我问他们什么时候吃甲氨蝶呤。 如果他们不得不考虑或犹豫,那么我知道他们可能不会接受它。”
  • 想想对许多以前的药物有副作用的患者,或者谁打电话与当前的药物问题的患者。 我发现当病人打电话告诉我他们想停药,不管出于什么原因,那么他们可能已经停止服用。
  • 经常错过预约或不预约定期随访的患者可能较少的追随者。
  • 任何没有药物保障的患者也可能存在坚持性问题。

您可以实施哪些策略来提高合规性?

作为风湿病学家,以下是一些策略来帮助您最大限度地提高患者的坚持性:

  • 认识到坚持性部分是由患者对药物和疾病的信念预测的。 对于风湿病学家来说,重要的是要学会适当地建议患者有关药物的风险和好处,因为当患者权衡治疗的风险和好处时,它确实会有所不同。 例如,在讨论甲氨蝶呤时,声明 “这种药物可能会导致肝毒性” 可能不会产生效果,因为这可能会吓唬患者。 另一种方法可能包括,”这种药物可以刺激肝脏,但这是罕见的,我会看这个定期血液检查”。
  • 保持你的药物治疗尽可能简单。 如果你有一个每天一次的选项,那么使用它。 对 76 项试验进行的大规模系统审查发现,依从性与服药频率成反比,按照 qid 计划服用药物的患者的平均依从率仅为 50%。
  • 如果你开始组合 DMARD 治疗,尝试考虑一个交错的开始,如果实际的话。 让患者在首次访问后 2-6 周返回,以添加下一种药物等。 通过这种方式,您可以评估遵守原始药物和咨询有关第二。
  • 询问患者是否有私人药物计划,或者他们将如何支付他们的药物费用。 了解每年的药物费用,以便患者了解他们应该支付的费用。
  • 吸塑包或 dosette 盒对于可能存在记忆问题或轻度认知障碍的患者非常有用。
  • 注意那些错过预约、不经常出现和仅在燃烧时预约的患者,以及那些经常错过常规实验室测试的患者。

药物治疗时间表对依从性的影响:

参考文献

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  • 克拉克斯顿 AJ, 克拉默 J, 皮尔斯 C. 剂量方案和药物依从性之间的关联的系统性回顾. 克莱恩·瑟 二零零一年八月二十三日
  • 德克勒克 E, 范德海德 D, 范德坦佩尔 H, 范德林登 S. 调查问卷调查患者遵守抗风湿药物治疗. J 类风湿醇。 一九九九年十二月二十六日 (十二) 日:
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  • 巴特勒 JA, 彼弗勒 RC, 罗德里克 P, 霍恩 R, 梅森 JC. 测量肾移植后药物方案的遵从性:自我报告和临床医生评级与电子监测的比较。 移植。 二零零四年三月十五日;

患者资源

RheuminFo 还为患者提供坚持性资源,帮助他们教育他们遵守性,并指导他们制定策略,帮助他们与医生沟通,包括一个视频指南,帮助他们应对常见的坚持性挑战: