医生的药物依从性

以下视频是为医护人员制作的，旨在更好地了解患者对药物的依从性。

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  • 风湿病学家的药物依从性

    • 需要考虑的设想情况

    假设情况 1

    你评估一个新患者的早期类风湿性关节炎。 你开口服甲氨蝶呤和羟氯喹。 三个月后，病人返回，绝对没有改善。 你怎么知道缺乏反应并不反映出坚持不良？

    假设情况 2

    您正在关注生物单一疗法的 RA 患者，每年发作 2-3 次。 耀斑总是通过短期的泼尼松控制，患者在几个月内表现良好，然后再次燃烧。 你怎么知道这些耀斑并不反映出对治疗的坚持性差？

    什么是坚持？

    药物依从性定义为患者按医疗保健提供者处方服用药物的程度。¹

    与慢性病患者相比，急性病患者的依从性通常更高。

    使用药物的持久性低令人失望。 在治疗前 6 个月后，它下降最显着。

    如何衡量坚持性？

    依从性可以直接或间接地衡量。直接测量依从性包括直接观察正在接受药物的患者，或者涉及在患者服用药物或其代谢物后测量药物或其代谢物的浓度。

    在风湿病中，IV 药物的给药是直接测量的最佳例子。 直接测量的其他例子包括测量癫痫患者的苯妥英水平或测量移植患者的他克莫司水平。

    对于口服 DMARD 和 SC 生物制剂，我们通常需要间接地衡量依从性。例子包括直接询问患者、进行药丸计数或确定临床反应。间接措施的问题在于它们往往高估了遵守率。

    不遵守的常见模式是什么？

    重要的是要认识到，坚持药物是一个动态特征，并且随着时间的推移不稳定。 患者可能在治疗开始时完全粘附，但随着时间的推移，缺少剂量和未及时满足处方的疲劳。 考虑到这一点，有三个关键要素需要考虑：

    1. 启动：患者是否真正填满处方并开始治疗？
    2. 执行：如果他们开始治疗，他们是否按规定服用药物？
    3. 持久性：他们是否继续使用并持续使用药物？

    例如，一个完全粘附的患者会在处方后立即开始治疗，完全按照指示服用药物，而不会延迟或缺少剂量，并长期持续治疗。 但是，在现实生活中会发生什么？ 数据告诉我们什么？

    大约三分之一的患者始终坚持不懈。在持续坚持的患者中，大约一半接近完美依从性，另一半几乎服用了所有剂量，但时机有些不规则。² 另一方面，大约三分之一的患者一直不依从性。在不依从的患者中，大约一半的患者每月或更频繁地休假，经常遗漏剂量，另一半在给人留下依从性良好的印象的同时服用很少或根本不服药。² 其余三分之一的患者处于中间位置。这些患者的范围从偶尔缺少一天的剂量并且时机有些不一致，到每年休三到四次药物假期，偶尔遗漏剂量。²

    对于控制不佳的 RA 患者来说，真正的关键是确定他们在依从谱上的位置。 这可能很困难。 在这种情况下，您可能需要考虑三件事情：

    1. 不遵守的风险因素是什么？
    2. 你如何确定不遵守？
    3. 您可以实施哪些策略来促进遵守？

    不遵守的风险因素是什么？

    对于任何练习风湿病的风险因素，不遵从的风险因素有点直观。 当出现这些情况时，必须认识到与药物依从性的关联。 考虑以下情况，并询问自己，鉴于您的临床经验，您是否可以相关联。

    1. 抑郁或认知障碍患者，由于忘记药物或对药物感到困惑而没有依从性。
    2. 缺乏洞察力并且真正不了解自己疾病的性质或严重程度的患者可能不太可能坚持治疗。这些患者可能会尽量减少自己的疾病，以此作为应对的一种方式，“这只是我的关节炎，所以如果我忘记吃药也没关系。”
    3. 不相信传统疗法，宁愿使用自然疗法的患者。
    4. 你难以与之建立值得信赖的关系的患者，或者他们可能对一种削弱了对你关系的信任的药物产生了严重的副作用。
    5. 未预约后续预约或错过预约的患者。那个从你的雷达上掉下来并在两年后以可怕的状态出现的病人。
    6. 在获得药物方面存在障碍的患者，例如费用。最明显的情况是你正在尝试使用治疗算法推进的没有药物保险的患者。
    7. 患者谁有障碍的护理。 也许他们有交通问题，例如长途通勤到您的办公室，或者他们必须依靠其他人来运输。 也许他们的工作时间表使他们难以参加正常的任命。
    8. 使用复杂的治疗方案也会导致依从性差。从科学的角度来看，在初次就诊时开始 “三联疗法” 非常有说服力，但是，也许结构化的交错启动联合疗法可能会改善长期依从性？

    如何确定没有响应的患者的不遵从性？

    当患者没有反应时，始终考虑是否遵守治疗是非常重要的。 鉴于能够直接观察治疗，确定是否符合受监测的 IV 药物，如利妥昔单抗，扑杀，雷米克或托西里单抗是直接观察治疗的能力。

    对于口服和皮下药物来说，风湿病学家最简单和最实用的建议是简单地询问患者，他们错过剂量的频率。 不幸的是，试图通过简单的询问来评估遵守情况是不可靠或不合理的。 患者通常希望取悦他们的医生，并经常说出他们认为他们的医生想听到的内容。 但是，当医生问他们时，病人可以放心，“我知道定期服用所有药物一定是困难的。 你多少次怀念服用它们？” 一个承认坚持不佳的病人通常是坦率的。 同样重要的是要询问患者是否对他们的药物有任何副作用，他们是否知道他们为什么服用这些药物，并且服用这些药物的好处是什么，因为这些问题往往会暴露出不良的依从性。

    已经开发出经过验证的仪器来测量不依从性。这些仪器往往比一个简单的问题花费更多的时间来使用和评分，而且它们在常规临床互动中的效用可能有限。但是，它们在识别不依从性方面可能更敏感。合规问卷-风湿病学 (CQR) 是一种风湿病学专用仪器，旨在衡量患者对药物治疗方案的依从性。该问卷最初是通过半标准化访谈在32名患者中开发和验证的。不幸的是，与电子测量的药物依从性相比，本问卷中同等权重的项目表现不佳。当使用判别分析对19个项目进行差异加权时，在检测’<‘80％依从性的灵敏度方面表现要好得多。但是，在临床环境中使用 CQR 需要复杂的计算。这确实限制了CQR在临床实践中的效用。

    另外两个常用的依从性量表是莫里斯基依从性问卷（MAQ）和药物依从性报告量表（MARS）。与 CQR 一样，这两个量表与半标准化访谈相比表现不错，但与电子测量的药物合规性相比，表现不佳。

    虽然已经制定了各种各样的主观措施来评估遵守情况，但没有黄金标准。 患者报告的依从性与电子药物措施和药丸计数的关系不大。

    正如我们上面指出的那样，试图通过简单的询问来评估患者的依从性是不可靠或无效的。 你可以问你的病人是否正在服用药物。 如果他们是诚实的，并且告诉你他们不是，那么他们很可能是诚实的。 如果他们告诉你他们正在服用他们的所有药物，很少错过，那么你真的不知道。 重要的是要记住，1/3 的患者服用他们的大部分药物，1/3 的表现相当，1/3 的患者粘附不良。 诀窍是试图确定你的病人属于哪个群体。 实际上，如果病人在稳定的疾病、没有 X 射线照相进展和没有耀斑的情况下做得很好，那么可能没有必要询问依从性。 对于长期表现不佳或经历频繁耀斑的患者来说，坚持性确实变得非常重要。 在这些患者中，是否还有其他线索可以用来挑出潜在的依从性问题？

    1. 补充处方的时间和次数可能是不依从性的线索，尽管这些信息可能不容易获得。想想那个病人告诉你他们正在服用所有药物，但那个 6 个月的处方却以某种方式持续了 12 个月。
    2. 询问患者他们是如何服用药物的。如果他们难以解释，那么这可能是依从性差的线索。一位风湿病学家说：“我问他们在哪一天服用甲氨蝶呤。如果他们不得不考虑或者犹豫不决，那么我知道他们可能不会接受。”
    3. 想想对许多以前的药物有副作用的患者，或者是打电话给当前药物有问题的患者。我发现当病人打电话告诉我他们想停药时，无论出于什么原因，他们可能已经停止服用了。
    4. 经常错过预约或不定期预约随访的患者可能不太坚持。
    5. 任何没有药物保障的患者也可能存在坚持性问题。

    您可以实施哪些策略来提高合规性？

    作为风湿病学家，以下是一些策略来帮助您最大限度地提高患者的坚持性：

    1. 意识到依从性部分取决于患者对药物和疾病的信念。对于风湿病学家来说，重要的是要学会就药物的风险和益处向患者提供适当的咨询，因为当患者权衡治疗的风险和益处时，这确实会有所作为。例如，在讨论甲氨蝶呤时，说 “这种药物会导致肝毒性” 可能没有成效，因为这可能会吓到患者。另一种方法可能包括：“这种药物会刺激肝脏，但这种情况很少见，我会定期进行血液检查来注意这一点”。
    2. 让你的药物治疗方案尽可能简单。如果你有每日一次的选项，那就使用它。对76项试验进行的大型系统评价发现，依从性与给药频率成反比，按qid计划服药的患者的平均依从率仅为50％。
    3. 如果你正在开始联合使用 DMARD 疗法，如果可行的话，尽量考虑错开开始。让患者在初次就诊后2-6周返回以添加下一次药物等。通过这种方式，你可以评估对原始药物的依从性，并就第二种药物提供建议。
    4. 询问患者是否有私人药物计划，或者他们将如何支付他们的药物费用。 了解每年的药物费用，以便患者了解他们应该支付的费用。
    5. 吸塑包或 dosette 盒对于可能存在记忆问题或轻度认知障碍的患者非常有用。
    6. 注意那些错过预约、不经常出现和仅在燃烧时预约的患者，以及那些经常错过常规实验室测试的患者。

    药物治疗时间表对依从性的影响：

    药物依从性图

    参考文献

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    2. 厄克特 J. 电子药物事件监视器。 药物治疗的课程。 克林药物冲绳。 一九九七年五月三十二日 (5) 日:345-356 日.
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    5. 德克勒克 E, 范德海德 D, 兰德韦 R, 范德坦佩尔 H, 范德林登 S. 遵守性-调查表-风湿病与电子药物事件监测相比:验证研究. J 类风湿醇。 二零零三年十一月三十一日：
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    8. 巴特勒 JA, 彼弗勒 RC, 罗德里克 P, 霍恩 R, 梅森 JC. 测量肾移植后药物方案的遵从性：自我报告和临床医生评级与电子监测的比较。 移植。 二零零四年三月十五日；

    患者资源

    RheuminFo 还为患者提供坚持性资源，帮助他们教育他们遵守性，并指导他们制定策略，帮助他们与医生沟通，包括一个视频指南，帮助他们应对常见的坚持性挑战：

    坚持：坚持治疗计划