Приверженность врачей к лекарственным препаратам

Следующее видео было создано для медицинских работников, чтобы лучше понять соблюдение пациентами режима приема лекарств.

Это видео представлено на английском языке.

Загрузите английский текст этой страницы со ссылками в формате PDF:

Сценарии для рассмотрения

Сценарий 1

Вы оцениваете нового пациента с ранним ревматоидным артритом. Вы назначаете пероральный метотрексат и гидроксихлорохин. Через три месяца пациент возвращается без абсолютно никаких улучшений. Откуда вы знаете, что отсутствие ответа не является следствием плохой приверженности?

Сценарий 2

Вы наблюдаете за пациентом с ревматоидным артритом, получающим биологическую монотерапию, у которого обостряется 2-3 раза в год. Обострения всегда контролируются коротким курсом преднизона, и пациент чувствует себя хорошо в течение нескольких месяцев, а затем снова вспыхивает. Откуда вы знаете, что эти вспышки не являются следствием плохой приверженности к терапии?

Что такое приверженность?

Соблюдение режима приема лекарств определяется как степень приема пациентами лекарств в соответствии с предписаниями лечащего врача.1

Приверженность к лечению обычно выше у пациентов с острыми заболеваниями по сравнению с пациентами с хроническими заболеваниями.

К сожалению, персистенция при приеме лекарств низок. Наиболее резко она снижается после первых 6 месяцев терапии.

Как измеряется приверженность?

Приверженность можно измерять как прямо, так и косвенно. Прямое измерение приверженности включает непосредственное наблюдение за пациентом, получающим лекарство, или измерение концентрации лекарственного средства или его метаболитов после его приема пациентом.

В ревматологии введение внутривенных препаратов является лучшим примером прямого измерения. Другие примеры прямого измерения могут включать измерение уровней фенитоина у пациентов с эпилепсией или измерение уровней такролимуса у пациентов, перенесших трансплантацию.

При пероральном приеме DMARD и биопрепаратов SC мы обычно используем косвенные меры приверженности. Примеры включают прямой опрос пациента, подсчет количества таблеток или определение клинического ответа. Проблема косвенных мер заключается в том, что они часто переоценивают степень приверженности.

Каковы общие закономерности несоблюдения режима?

Важно понимать, что соблюдение режима приема лекарств динамично и нестабильно во времени. Пациент может быть полностью привержен лечению в начале терапии, но со временем он устает из-за пропуска доз и несвоевременного выполнения предписаний. Учитывая это, необходимо учитывать три ключевых компонента соблюдения:

1. Начало лечения: действительно ли пациент выписывает рецепт и начинает терапию?
2. Выполнение: если они начинают терапию, принимают ли они лекарство в соответствии с предписаниями?
3. Стойкость: продолжаются ли они и сохраняются ли они при приеме лекарства с течением времени?

Например, пациент, придерживающийся курса лечения с полной приверженностью, начинает лечение сразу же после его назначения, принимает лекарство точно по назначению, не откладывая и не пропуская дозу, и будет продолжать лечение в течение длительного времени. Но что происходит в реальной жизни? О чем говорят нам данные?

Около трети пациентов постоянно придерживаются этой программы. Из тех, кто придерживается такой диеты, около половины пациентов почти полностью соблюдают режим приема препарата, а другая половина принимает почти все дозы, но с некоторыми нерегулярностями.² С другой стороны, около трети пациентов постоянно не соблюдают режим приема препарата. Из пациентов, не соблюдающих режим приема лекарств, примерно половина ежемесячно или чаще отпускает лекарства, часто пропуская дозу, а другая половина принимает мало доз или вообще не принимает их, создавая впечатление хорошей приверженности.² Оставшаяся треть пациентов попадает в середину группы пациентов. Эти пациенты варьируются от несвоевременного приема однодневной дозы и несоответствия сроков приема препарата до приема лекарств три-четыре раза в год с периодическим пропуском дозыв².

Для пациентов с ревматоидным артритом, которые плохо контролируются, главное — определить, в какой части спектра адгезии они попадают. Это может быть сложно. В этой ситуации вам, вероятно, следует учесть три вещи:

1. Каковы факторы риска несоблюдения режима?
2. Как определить несоблюдение режима?
3. Какие стратегии вы можете реализовать для поощрения приверженности?

Каковы факторы риска несоблюдения режима?

Для любого практикующего ревматолога факторы риска несоблюдения режима лечения интуитивно понятны. При возникновении таких ситуаций важно осознавать связь с соблюдением режима приема лекарств. Рассмотрите следующие сценарии и спросите себя, можете ли вы рассказать о них, учитывая свой клинический опыт.

1. Пациент с депрессией или когнитивными расстройствами, который не придерживается диеты из-за того, что забыл или запутался в приеме лекарств.
2. Пациент, которому не хватает проницательности и который действительно не понимает природу или тяжесть своего заболевания, может с меньшей вероятностью следовать терапии. Это пациенты, которые могут свести болезнь к минимуму, чтобы справиться с ней: «Это просто мой артрит, поэтому если я забуду лекарство, ничего страшного».
3. Пациент, который не верит в традиционное лечение и предпочитает естественный подход.
4. Пациент, с которым вам трудно установить доверительные отношения или, возможно, у него возникли серьезные побочные эффекты от приема лекарств, которые подорвали доверие к вашим отношениям.
5. Пациент, который не записывается на повторные визиты или пропускает приемы. Пациент, который падает с вашего радара и появляется через 2 года в ужасном состоянии.
6. Пациенты, которые сталкиваются с препятствиями при получении лекарств, такими как стоимость. Самый очевидный сценарий — это пациент, не имеющий медицинской страховки, которого вы пытаетесь развить в соответствии с терапевтическим алгоритмом.
7. Пациенты, сталкивающиеся с препятствиями в получении медицинской помощи. Возможно, у них есть проблемы с транспортом, такие как долгие поездки в офис, или им приходится полагаться на других в транспортировке. Возможно, их рабочий график мешает им посещать регулярные встречи.
8. Использование комплексных схем лечения также может привести к плохой приверженности. С научной точки зрения начать «тройную терапию» с первого визита довольно сложно, однако, возможно, структурированный поэтапный подход к началу комбинированной терапии может улучшить долгосрочную приверженность?

Как определить несоблюдение режима лечения у пациентов, которые не реагируют?

Важно всегда учитывать соблюдение режима терапии, когда пациент не реагирует. Определить приверженность контролируемым препаратам для внутривенного введения, таким как ритуксимаб, абатацепт, ремикейд или тоцилизумаб, несложно, учитывая возможность непосредственного наблюдения за терапией.

Что касается пероральных и подкожных препаратов, то самый простой и практичный совет для ревматологов — просто непредвзято спрашивать пациентов о том, как часто они пропускают дозу. К сожалению, попытки оценить соблюдение режима с помощью простых опросов ненадежны и недействительны. Пациенты обычно хотят угодить своему врачу и часто говорят то, что, по их мнению, хочет услышать их врач. Однако пациент может успокоить, когда врач спросит его: «Я знаю, что регулярно принимать все лекарства, должно быть, трудно. Как часто вы скучаете по ним?» Пациент, признавший недостаточную приверженность лечению, обычно откровенен. Также важно спросить пациента, есть ли у него какие-либо побочные эффекты от принимаемых лекарств, знают ли они, почему они принимают лекарства и каковы преимущества их приема, поскольку эти вопросы часто могут привести к несоблюдению режима приема лекарств.

Разработаны валидированные инструменты для измерения несоблюдения режима. Как правило, на применение и оценку этих инструментов уходит больше времени, чем на простой вопрос, и их полезность в обычных клинических взаимодействиях может быть ограничена. Однако они могут быть более чувствительны при выявлении несоблюдения режима. Анкета по соблюдению нормативных требований — ревматология (CQR) — это специальный инструмент для оценки соблюдения пациентами режима приема лекарственных препаратов.6 Этот опросник был первоначально разработан и проверен на 32 пациентах с помощью полустандартизированных интервью. К сожалению, равное взвешивание вопросов в этой анкете не дало результатов по сравнению с электронным измерением соответствия лекарственным препаратам. При дифференциальном взвешивании 19 вопросов с помощью дискриминантного анализа результаты оказались намного лучше с точки зрения чувствительности: было выявлено, что соблюдение режима «менее 80%». Однако использование CQR в клинических условиях требует сложных расчетов. Это действительно ограничивает применение CQR в клинической практике.

Двумя другими широко используемыми шкалами соблюдения режима лечения являются опросник по соблюдению режима лечения по шкале Мориска (MAQ) и шкала отчетов о соблюдении режима приема лекарств (MARS). Как и CQR, обе эти шкалы показывают хорошие результаты по сравнению с полустандартизированными интервью, но хуже по сравнению с результатами электронного измерения соответствия лекарственным препаратам.

Несмотря на то, что был создан широкий спектр субъективных показателей для оценки соблюдения режима, золотого стандарта не существует. По сообщениям пациентов, соблюдение режима приема лекарств плохо коррелирует с электронными измерениями приема лекарств и количеством таблеток.

Как мы уже отмечали выше, попытки оценить приверженность пациентов с помощью простых опросов ненадежны и недействительны. Вы можете спросить своих пациентов, принимают ли они лекарства. Если они правдивы и скажут вам, что это не так, то, скорее всего, они честны. Если они скажут вам, что принимают все лекарства и редко пропускают их, то вы действительно не знаете. Важно помнить, что 1/3 пациентов принимают большую часть своих лекарств, 1/3 соблюдают их справедливо, а 1/3 плохо соблюдают их. Хитрость заключается в том, чтобы определить, к какой группе относится ваш пациент. С практической точки зрения, если у пациента все хорошо, заболевание стабильно, без рентгенологического прогрессирования и обострений, то, вероятно, нет необходимости спрашивать о соблюдении режима лечения. Соблюдение режима очень важно для пациента, который хронически плохо себя чувствует или испытывает частые обострения. Есть ли у этих пациентов другие подсказки, которые можно использовать для выявления потенциальных проблем с соблюдением режима лечения?

1. Сроки и количество повторных лекарств по рецепту могут указывать на несоблюдение режима приема лекарств, хотя эту информацию, возможно, будет нелегко получить. Представьте себе пациента, который говорит вам, что он принимает все свои лекарства, но рецепта на 6 месяцев почему-то хватает на 12 месяцев.
2. Спросите пациента, как именно он принимает лекарства. Если им трудно объяснить, это может быть признаком плохой приверженности. Один ревматолог сказал: «Я спрашиваю их, в какой день они принимают метотрексат. Если им придется подумать об этом или не решиться, я знаю, что они, возможно, этого не примут».
3. Подумайте о пациенте, у которого наблюдались побочные эффекты от многих предыдущих лекарств, или о пациенте, у которого возникли проблемы с текущими лекарствами. Я обнаружил, что когда мне звонят пациенты и говорят, что по какой-либо причине они хотят прекратить прием лекарства, значит, они, вероятно, уже перестали его принимать.
4. Пациент, который часто пропускает приемы или не записывается на регулярное наблюдение, скорее всего, будет менее привержен этому.
5. У любого пациента, не имеющего лекарственного пособия, также могут возникнуть проблемы с соблюдением режима лечения.

Какие стратегии вы можете реализовать для улучшения приверженности?

Вот несколько стратегий, которые помогут вам, как ревматологу, обеспечить максимальную приверженность пациентов:

1. Поймите, что соблюдение режима лечения отчасти зависит от веры пациента в лекарства и болезни. Ревматологам важно научиться правильно консультировать пациентов о рисках и преимуществах лекарств, поскольку взвешивание рисков и преимуществ лечения действительно имеет значение. Например, при обсуждении метотрексата, вероятно, бесполезно утверждать, что «это лекарство может вызвать токсичность печени», так как это может напугать пациента. Альтернативный подход может включать следующее: «Это лекарство может раздражать печень, но это редкость, и я буду следить за этим с помощью регулярных анализов крови».
2. Сохраняйте как можно более простые схемы приема лекарств. Если у вас есть опция один раз в день, используйте ее. Крупный систематический обзор 76 исследований показал, что соблюдение режима лечения было обратно пропорционально частоте дозирования, а у пациентов, принимающих лекарства по схеме лечения, средний показатель приверженности составил всего 50% .3
3. Если вы начинаете комбинированную терапию DMARD, попробуйте начать лечение поэтапно, если это возможно. Попросите пациента вернуться через 2-6 недель после первого визита, чтобы добавить следующее лекарство и так далее. Таким образом, вы сможете оценить приверженность оригинальному лекарственному препарату и проконсультировать по поводу второго.
4. Спросите пациента, есть ли у него частный план лечения или как он будет оплачивать лекарства. Узнайте, сколько стоят лекарства в год, чтобы пациенты имели представление о том, сколько им придется платить.
5. Блистерные упаковки или коробки с дозетками полезны пациентам, у которых могут быть проблемы с памятью или умеренные когнитивные нарушения.
6. Остерегайтесь пациентов, которые пропускают приемы, приходят нечасто и записываются на прием только при вспышке, а также тех, кто регулярно пропускает обычные лабораторные анализы.

Влияние графика приема лекарств на соблюдение режима лечения:

Ссылки

1. Остерберг Л., Блашке Т. Приверженность к лекарственным препаратам. На английском языке Дж. Мед. 4 августа 2005 года; 353 (5) :487-497.
2. Уркварт Дж. Электронный монитор событий, связанных с приемом лекарств. Уроки по фармакотерапии. Клиническая фармакокинетика. Май 1997 года; 32 (5) :345-356.
3. Клакстон А.Дж., Крамер Дж., Пирс С. Систематический обзор связей между режимами дозирования и соблюдением режима приема лекарств. Колин Тэр. Август 2001 года; 23 (8) :1296-1310.
4. де Клерк Э., ван дер Хейде Д., ван дер Темпель Х., ван дер Линден С. Разработка опросника для изучения соблюдения пациентами режима противоревматической лекарственной терапии. J Ревматол. Декабрь 1999 года; 26 (12) :2635-2641.
5. де Клерк Э., ван дер Хейде Д., Ландеве Р., ван дер Темпель Х., ван дер Линден С. Анкета по соблюдению нормативных требований и ревматология в сравнении с электронным мониторингом медикаментозных событий: валидационное исследование. J Ревматол. Ноябрь 2003 года; 30 (11) :2469-2475.
6. Мориски Д.Э., Грин Л.В., Левин DM. Параллельная и прогностическая достоверность показателей соблюдения режима приема лекарств, о которых сообщалось самостоятельно. Медицинское обслуживание. Январь 1986; 24 (1) :67-74.
7. Фиалко Л., Гарети П.А., Кейперс Э. и др. Крупномасштабное валидационное исследование шкалы оценки приверженности к лекарственным препаратам (MARS). Шизофер Резолюция Марта 2008; 100 (1-3): 53-59.
8. Батлер Дж.А., Певелер Р.К., Родерик П., Хорн Р., Мейсон Дж. К. Оценка соблюдения режима приема лекарств после трансплантации почки: сравнение результатов самооценки и оценки клиницистов с электронным мониторингом. Трансплантация. 15 марта 2004 года; 77 (5) :786-789.

Ресурсы для пациентов

RheumInfo также предлагает пациентам ресурсы по соблюдению режима лечения, которые помогут им обучить их соблюдению и обучить стратегиям общения с врачом, включая видеоруководство, помогающее им справиться с распространенными проблемами соблюдения режима лечения: