Exame da anca
Uma visão geral da anca
Articulações da anca
Articulação Femoral-Acetabular - A cabeça do fémur articula com o acetátrio que é aprofundado pelo labro acetabular (aro fibrocartilaginoso circular que forma um colar apertado em torno da cabeça do fémur).
A articulação da anca encontra-se abaixo de um ponto 3 cm abaixo do ponto médio do ligamento inguinal e 3 cm lateral à artéria femoral palpável
Pontos de referência Bony
- Symphisis púbica — Encontrada anteriormente na linha mediana acima da virilha.
- Coluna Ilíaca Superior Anterior
- Crista Ilíaca
- Maior trocânter do fémur
- Coluna Isquial
- Tuberosidade Ispial
Marcos dos Tecidos Macio
- Região Inguinal (triângulo femoral) Ligamento inguinal — Pode tornar-se tenso e saliências ao longo do mesmo podem significar hérniailiopsoas bursa — Situa-se na superfície anterior da cápsula articular, lateral à artéria femoral e sob a superfície profunda do músculo iliopsoas. É a maior e mais constante bursa e comunica com a articulação da anca em 15% dos casos.Artéria Femora — Passa sob o ligamento inguinal a meio caminho entre o ASIS e o tuberculo.Nervo Femoral — Lentiras laterais à veia arterífemoral — Mentiras mediais à artériaLinfadenopatomúsculo longus Addutor — forma o limite feal do febro TriangleSartorius — forma a fronteira lateral do triângulo
- Bursa Trochantérica Grande — Compreende três bursa (o glúteo máximo é o principal) .Gluteus Medius — Insere-se na porção lateral do trocanter maior
- Nervo ciático.Nervo ciático situa-se a meio caminho entre o trocânter maior e o tuberossite.Ischial bursa
Gama Normal de Movimento
- Flexão — 135° Iliopsoas (L2,3)
- Extensão — 30° Glúteo Maximus e Isquiotibiais (L4,5 S1,2)
- Abdução — 45° Médico Glúteo (L4,5 S1)
- Adução — 20° Adductor Magnus, Longus, Brevis, Pectineus e Gracilis (L3,4,5, S1)
- Rotação externa — 45° Gluteus Maximus, Quadrator femoris, Piriformis (L4,5, S1)
- Rotação interna — 35° Gluteus Minimus (L4,5, S1)
Sintomas — Dor com as seguintes atividades
- Andar a pé ou outras actividades que aumentem a carga através da junta
- Colocar meias e sapatos — flexionar a anca
- Escadas
- Relações sexuais
Dor
- Virilha e interior da coxa — Local mais típico
- Coxa anterior e em volta do joelho e pode ser confundido com patologia do joelho — não se deixe enganar.
- Região Trocantérica e nádega — Menos vezes
Exame Físico em Permanente
Para cada articulação da extremidade inferior começar sempre com o paciente em pé
Inspeção & Palpação
Anca
- Contracção da flexãoHip mantida no FlexionKnee em FlexionHyperlordose na coluna lombar Obliquidade Pélvica (inclinação da pélvis) Escoliose Funcional
- Rotação Externa — Frequentemente observada na osteoartrose para ajudar a aliviar a dor através do aumento do espaço articular.
- Músculos — Procure o desperdício dos músculos glúteos
Coluna Lombar e Pelvis
- Escoliose — Olha para os vincos da pele nas costas
- Hiperlordose — Frequentemente um fenómeno secundário à contratura da flexão da anca
- Obliquidade Pélvica — Olha para o vinco glúteo e as pregas inferiores e coloque as mãos nas cristas ilíacas para ver se a pélvis está nivelada.
- Inclinação pélvica
Joelho, Tornozelo & Pé
Certifique-se de que estes estão bem alinhados — pode agravar o problema
Provas Especiais
Teste de Trendelenburg
- Paciente com pés com cerca de 12 polegadas de distância
- O doente em seguida coloca-se sobre o membro afectado
- Normalmente, o músculo adutor do membro afectado (médio glúteo) contrai-se para manter a pélvis estável.
- Se os músculos abdutores (médio glúteo) não estiverem a funcionar (ficam fracos e atrofia, ou apresentam uma lesão nervosa (L5)) a bacia cairá no lado oposto.
Marcha
Tredelenburg Marcha
- Com a doença da anca, o grupo muscular abdutor (médio glúteo) fica fraco
- Com a caminhada ao pé sobre o membro afetado, os abdutores não conseguem segurar o nível da pélvis
- Isso resultaria na queda do paciente porque a bacia cai
- Para contrariar isso, o paciente inclina-se realmente sobre o membro afetado para alterar o centro de gravidade (fascinante!!)
Marcha Waddling
- Muitas vezes um sinal de doença bilateral da anca e é realmente uma marcha de trendelenburg bilateral (ainda mais fixe!)
Pé rodado externamente no lado afetado
- Uma observação muito interessante. Porque é que isto ocorre? Pois bem, os doentes com doença da anca perdem a capacidade de rodar internamente no início da doença (uma das primeiras coisas perdeu). Enquanto caminhamos para virar a bacia para plantar o pé oscilante, precisamos de rodar internamente a anca em que estamos de pé. Mas, como já referi, em doentes com doença da anca não podem fazer isto. Então eles enganam! Em vez disso, seguram constantemente a anca numa posição rodada externamente. Quando andam podem agora rodar internamente, a partir desta posição rodada externamente, mas rodam para a posição neutra. É uma pseudo-rotação interna. Até que ponto é fixe isso!
Exame Físico em Sessão
Se o doente se pode sentar normalmente, sabe que a anca se vai flexibilizar até 90 graus
Não há realmente inspeção ou palpação em sentado, mas a ROM ativa pode ser realizada.
ROM Ativa
- Flexão — Peça ao paciente para trazer cada joelho para cima, em alternativa.
- Rotação Interna — Peça ao paciente para rodar internamente as ancas para criar uma aparência de “bater kneed”
- Rotação externa — Peça ao paciente para rodar externamente as ancas para criar uma aparência de “perna de rã”
Exame Físico em Posição de Supa
Inspeção
- SkinEffusões na articulação da anca não podem ser veensCarsinguinais (hérnia, gânglios) Inchaço no trocânter maior
- Bonessão todos os marcos ósseos nos seus lugares próprios
Palpação
É muito importante palpar tecidos ósseos e moles — por vezes um problema percebido na anca pode dever-se a um problema ósseo e não a algo na articulação.
- Início na sínfise pubis (palpação óssea)
- Trabalhar lateralmente ao longo do ligamento inguinal, sentindo-se para o pulso femoral normal Adenopatia inguinal (gânglios superficiais ao longo do ligamento, nódulos profundos na bainha femoral) Ternura sobre os iliopsoas sugerindo bursite
- Palpate sobre as cristas ilíacas sentindo-se para ternura óssea ou ternura entésta
- Pare a meio do caminho e deixe cair as mãos para o aspeto lateral do fémur e sentir o maior trocanter e a região bursal trocantérica
- PARE aqui e o resto da palpação é feito com o paciente do seu lado ou propenso
ROM ativa e passiva
As anomalias de rapto e rotação interna são os dois movimentos mais sensíveis para a patologia precoce da anca.
- Comece a amplitude de movimento com um log rolante passivo de toda a extremidade inferior — se esta reproduzir a dor é provável que o paciente tenha patologia dentro ou em torno da articulação da anca.
Com ROM da anca COMPARE SEMPRE Ambos os lados por discrepância
- Flexão — Trazer passivamente a perna do doente à flexão (135 graus). O ponto final de flexão deve ser a sensação macia e NÃO osso no osso.
- Rotação Interna — A 90 graus de flexão vire o pé para fora para avaliar a rotação interna da anca — deve ser cerca de 35 graus
- Rotação externa — A 90 graus de flexão vire o pé para dentro para avaliar a rotação externa da anca — deve ser de cerca de 45 graus.
- O rapto — Estabilizar o lado oposto da bacia e raptar a perna — deve ir a pelo menos 45 graus.
Se sentir que existe uma pequena anomalia no rapto peça ao doente que flexione as ancas e os joelhos e coloque os pés na mesa de exame juntos. Em seguida, peça-lhes para separarem os joelhos (posição da perna de rã). Isso pode ser útil para captar pequenas diferenças de rapto.
- Adução — Estabilizar novamente o lado oposto da bacia e aduzir a perna — deve ir a pelo menos 20 graus.
Provas Especiais
Teste Thomas
Este é um teste para uma contratura por flexão da anca. É feito da seguinte forma:
- Examinando a partir do lado direito dos pacientes
- Peça ao paciente para trazer ambos os joelhos para o peito
- Coloque a mão esquerda por baixo da coluna lombar para se certificar de que está plana na cama
- Peça ao doente que deixe a perna direita cair na cama enquanto segura o joelho esquerdo no peito
- A perna direita deve poder cair sobre a cama e a coluna lombar deve permanecer deitada na cama.
- Alterne as pernas e faça o mesmo com as outras pernas
Teste Aanormal
Com a coluna lombar plana na cama, a perna do doente não se estende para baixo até se deitar sobre a mesa.
Pontos-chave
Por vezes, os doentes irão hiperexterir a coluna lombar, o que permitirá que a perna caia sobre a mesa. Isto vai “enganá-lo” a pensar que a anca tem uma extensão total. Por isso, certifique-se de que a coluna lombar se mantém plana sobre a mesa através deste teste.
Uma contractura concomitante por flexão do joelho diminuirá a capacidade do doente de colocar a perna plana sobre a mesa. Mais uma vez, isto pode “enganá-lo” a pensar que existe uma contractura na anca. Para ultrapassar isto, mova o paciente pela mesa para deixar pendurar os joelhos e as pernas inferiores sobre a borda da cama. Isto tira as contraturas da flexão do joelho da imagem.
Discrepância Comprimento da Perna
- Primeiro conjunto a pelvis
- Medir do ASIS ao maléolo medial (verdadeiro)
- Medida do umbilicus ao maléolo medial (aparente)
Exame Físico com o Doente do seu Lado
Palpação
- Melhor palpação da bursa trocantérica
- Pode palpar a tuberosidade isquial e a bursa isquial
Provas Especiais
- Testar a resistência do meio glúteo. Isto é o mesmo que o trendelenburg e vão descobrir que a maioria das pessoas é fraca no rapto da anca. Os mais fracos são aqueles com doença da anca secundária a atrofia desusiva.
Exame físico na posição de prona
Inspeção
- Procure desperdiçar músculo glúteo
Palpação
- Pode querer palpar a ischium/bursa ischial nesta posição
Amplitude de Movimento
- Extensão passiva da anca — coloque uma mão na bacia e berço do quadríceps e prolongue passivamente a anca que deverá passar por 30 graus.
Exame Neurovascular
Articulação Acima (Coluna) e Abaixo (Joelho e Tornozelo)
O exame acima referido não é a Inspeção da Escola Médica, Palpação, Amplitude de Movimento. Em vez disso, incorpora todas estas manobras em 4 posições (Standing, Walking, Sentting, and Llying) para fazer com que as coisas fluam e facilitem o paciente.
Os exames da faculdade real são todos no formato OSCE, por isso eles apenas assinalam as caixas Eles não estão preocupados com a ordem em que você faz as coisas e não há caminho certo. Se fizer o exame assim, geralmente impressiona o examinador e mostra suas habilidades de consultoria.
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