Adesão à Medicação para os Médicos

O vídeo seguinte foi criado para que os profissionais de saúde ganhem uma melhor compreensão da adesão dos doentes aos medicamentos.

Este vídeo é apresentado em inglês.

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Cenários a considerar

Cenário 1

Avalia-se um novo doente com artrite reumatóide precoce. Prescreve metotrexato oral e hidroxicloroquina. Três meses depois o doente regressa sem qualquer melhoria. Como é que se sabe que a falta de resposta não é reflexo de uma má adesão?

Cenário 2

Está a seguir um doente com AR em monoterapia biológica que apresenta uma exacerbação 2- 3 vezes por ano. As erupções são sempre controladas com um curto curso de prednisona e o doente faz bem durante alguns meses antes de voltar a explodir. Como é que sabe que essas erupções não são o reflexo da má adesão à terapêutica?

O que é a adesão?

A adesão à medicação é definida como a medida em que os pacientes tomam os medicamentos prescritos pelo seu prestador de cuidados de saúde. ¹

A adesão é geralmente mais elevada nos doentes com condições agudas em comparação com aqueles com condições crónicas.

A persistência com a medicação é decepcionantemente baixa. A sua redução é mais dramática após os primeiros 6 meses de tratamento.

Como é medida a adesão?

A adesão pode ser medida directa e indirectamente. A medição directa da adesão envolve a observação directa do doente que recebe o medicamento ou envolve a medição da concentração de um fármaco ou dos seus metabolitos após a toma pelo doente.

Na reumatologia, a administração de medicamentos IV é o melhor exemplo de uma medição direta. Outros exemplos de medição directa incluiriam a medição dos níveis de fenitoína em doentes com epilepsia ou a medição dos níveis de tacrolimus em doentes transplantados.

Com os DMARDs orais e com os biólogos SC geralmente ficamos com medidas indiretas de adesão. Exemplos incluem o questionamento direto de um paciente, a realização de contagens de pílula ou a determinação da resposta clínica. O problema das medidas indiretas é muitas vezes sobrestimar a adesão.

Quais são os padrões comuns de não adesão?

É importante perceber que a adesão à medicação é uma característica dinâmica e que não é estável ao longo do tempo. Um doente pode ser perfeitamente aderente no início da terapêutica mas fadiga ao longo do tempo em termos de doses em falta e não cumprir as prescrições atempadamente. Com isto em mente, existem três componentes chave da adesão a considerar:

1. Iniciação: O paciente preenche realmente a prescrição e inicia terapêutica?
2. Execução: Se iniciarem terapêutica, tomam a medicação como prescrita?
3. Persistência: Continuam e persistem com a medicação ao longo do tempo?

Por exemplo, um doente perfeitamente aderente iniciaria a terapêutica assim que lhe é prescrito, tomaria a medicação exatamente como indicado sem atrasar ou faltar doses, e persistiria com a terapia a longo prazo. Mas o que acontece na vida real? O que nos dizem os dados?

Cerca de um terço dos doentes são consistentemente aderentes. Dos que são aderentes consistentemente cerca de metade aproximam-se da adesão perfeita e a outra metade toma quase todas as doses, mas com alguma irregularidade temporal. ² Por outro lado, cerca de um terço dos doentes são consistentemente não aderentes. Dos doentes não aderentes cerca de metade tem férias medicamentosas mensalmente ou mais frequentemente, com omissões frequentes de doses, e a outra metade toma poucas ou nenhumas doses enquanto dá a impressão de boa aderência.² Os restantes 1/3 dos doentes caem no meio da embalagem. Estes doentes variam desde a ausência de uma dose única diária ocasional e têm alguma incoerência cronológica, até às férias medicamentosas três a quatro vezes por ano com omissões ocasionais de doses.²

Para os seus doentes com AR que estão mal controlados, a verdadeira chave é determinar onde no espectro de aderência eles caem. Isto pode ser difícil. Nesta situação, há três coisas que você provavelmente precisa considerar:

1. Quais os fatores de risco para a não adesão?
2. Como é que se pode determinar a não adesão?
3. Que estratégias pode implementar para promover a adesão?

Quais os fatores de risco para a não adesão?

Para qualquer reumatologista praticante, os fatores de risco para a não adesão são algo intuitivos. É importante reconhecer a associação com a adesão à medicação quando estas situações surgem. Considere os seguintes cenários e pergunte se pode relacionar dada a sua experiência clínica.

1. O doente deprimido ou com deficiência cognitiva que não é aderente porque se esquece ou se confunde com os medicamentos.
2. Um doente que não tem conhecimento e não percebe a natureza ou a gravidade da sua doença pode ter menor probabilidade de aderir à terapia. Estes são doentes que podem minimizar a sua doença como forma de lidar: “É só a minha artrite, portanto, tudo bem se eu me esquecer do meu medicamento”.
3. Um paciente que não acredita no tratamento convencional e prefere usar uma abordagem natural.
4. Um doente com quem se esforça para desenvolver uma relação de confiança ou talvez tenha tido um efeito secundário grave numa medicação que corroeu a confiança na nossa relação.
5. Um paciente que não marque consultas de acompanhamento ou falha as consultas. O paciente que cai do seu radar e aparece 2 anos depois em estado terrível.
6. Pacientes que têm barreiras para obter medicamentos como o custo. O cenário mais óbvio é o doente sem cobertura de medicamentos que estamos a tentar avançar ao longo de um algoritmo terapêutico.
7. Pacientes que têm barreiras para os cuidados. Talvez tenham problemas de transporte, tais como um longo trajeto para o seu escritório ou que tenham de contar com outros para o transporte. Talvez o seu horário de trabalho lhes dificulte a presença de consultas regulares.
8. A utilização de regimes de tratamento complexos pode também resultar em má adesão. Começar a “terapia tripla” na visita inicial é bastante convincente do ponto de vista científico, no entanto, talvez uma abordagem estruturada e escalonada ao início da terapêutica combinada possa melhorar a adesão a longo prazo?

Como é que se pode determinar a não adesão em doentes que não estão a responder?

É importante considerar sempre a adesão à terapêutica quando o doente não está a responder. A determinação da adesão com medicamentos IV monitorizados como rituximab, abatacept, remicade ou tocilizumab é simples, dada a capacidade de observar directamente a terapêutica.

Para os medicamentos orais e subcutâneos, a sugestão mais simples e prática para os reumatologistas é simplesmente perguntar aos pacientes, sem julgar, com que frequência faltam as doses. Infelizmente, tentar avaliar a adesão através de simples questionamento não é fiável nem válido. Os doentes geralmente querem agradar ao seu médico e muitas vezes dirão o que pensam que o seu médico quer ouvir. No entanto, pode ser tranquilizador para o doente quando o médico lhe pergunta: “Sei que deve ser difícil tomar todos os medicamentos regularmente. “Quantas vezes sente saudades de as levar?” Um doente que admite uma má adesão está geralmente a ser cândido. É também importante perguntar ao doente se está a ter algum efeito secundário nos seus medicamentos, se sabe porque está a tomar os medicamentos e quais os benefícios de os tomar uma vez que estas questões podem muitas vezes expor uma má adesão.

Foram desenvolvidos instrumentos validados para medir a não adesão. Estes instrumentos tendem a demorar mais tempo para administrar e avaliar do que uma simples pergunta e a sua utilidade em interacções clínicas de rotina pode ser limitada. No entanto, podem ser mais sensíveis na identificação da não adesão. O Questionário de Compliance-Reumatologia (CQR) é um instrumento específico para a reumatologia que foi desenvolvido para medir a adesão dos doentes aos regimes medicamentos.Este questionário foi inicialmente desenvolvido e validado em 32 doentes através de entrevistas semi-padronizadas. Infelizmente, a mesma ponderação dos itens neste questionário não teve um bom desempenho em comparação com a conformidade medicamentosa medida eletronicamente. Quando os 19 itens foram ponderados diferencialmente utilizando análise discriminante, teve um desempenho muito melhor em termos de sensibilidade para detetar ‘<’ 80% de adesão. No entanto, a utilização do CQR em contexto clínico requer um cálculo complexo. Isto limita realmente a utilidade do CQR na prática clínica.

As duas outras escalas de adesão mais utilizadas são o Questionário de Adesão ao Morisky (MAQ) e a Escala do Relatório de Adesão aos Medicamentos (MARS). Tal como o CQR, ambas as escalas têm um bom desempenho em comparação com as entrevistas semi-padronizadas, mas têm um desempenho deficiente em comparação com a conformidade medicamentosa medida eletronicamente.

Apesar de ter sido criada uma grande variedade de medidas subjetivas para avaliar a adesão, não existe um gold standard. O doente relatou que a adesão está mal correlacionada com as medidas eletrónicas de medicação e com a contagem de comprimidos.

Como já salientámos acima, tentar avaliar a adesão do paciente através de simples questionamento não é fiável nem válido. Pode perguntar aos seus doentes se estão a tomar a medicação. Se forem verdadeiras e dizerem que não são, provavelmente estão a ser honestos. Se lhe dizerem que estão a tomar toda a medicação e raramente faltam então não sabe. É importante lembrar que 1/3 dos pacientes toma a maior parte do seu medicamento, 1/3 têm um desempenho justo, e 1/3 são pouco aderentes. O truque é tentar identificar em que grupo o doente se insere. Pensando praticamente, se o paciente está muito bem com a doença estável, sem progressão radiográfica, e sem ataques, provavelmente não é necessário inquirir sobre a adesão. A adesão torna-se realmente importante para o doente que está cronicamente mal ou está a sofrer ataques frequentes. Nestes doentes, existem outras pistas que possa usar para eliminar potenciais problemas com a adesão?

1. O tempo e o número de recargas de prescrição podem constituir uma pista para a não adesão, embora esta informação possa não estar facilmente disponível. Pensem no doente que nos diz que está a tomar toda a medicação, mas que a prescrição de 6 meses conseguiu durar 12 meses.
2. Pergunte ao doente como é que toma os seus medicamentos. Se tiverem dificuldade em explicar, isso pode ser uma pista para uma má adesão. Um reumatologista disse: “Pergunto-lhes em que dia tomam o metotrexato. “Se eles tiverem de pensar nisso ou hesitar, eu sei que talvez não o estejam a aceitar”.
3. Pense no doente que tem efeitos secundários em muitos medicamentos anteriores ou naqueles que telefonam com problemas com os medicamentos atuais. Quando os doentes me telefonam a dizer que querem parar um medicamento, seja por que razão for, provavelmente já deixaram de o tomar.
4. O paciente que frequentemente falha nas consultas ou não faz acompanhamento regular é provável que seja menos aderente.
5. Qualquer doente sem cobertura de benefícios medicamentosos também pode ter problemas de adesão.

Que estratégias pode implementar para melhorar a adesão?

Como reumatologista, apresentamos algumas estratégias para ajudá-lo a maximizar a adesão dos seus pacientes:

1. Perceber que a adesão é em parte prevista pela crença do paciente sobre a medicação e a doença. É importante que os reumatologistas aprendam a aconselhar adequadamente os pacientes sobre os riscos e benefícios dos medicamentos, pois faz a diferença quando os pacientes pesam os riscos e os benefícios do tratamento. Por exemplo, quando se discute metotrexato, provavelmente não é produtivo afirmar: “este medicamento pode causar toxicidade hepática”, pois isso provavelmente assustará um doente. Uma abordagem alternativa pode incluir, “este medicamento pode irritar o fígado mas isso é raro e vou zelar por isso com análises regulares ao sangue”.
2. Mantenha os seus regimes medicamentosos o mais simples possível. Se tem uma opção uma vez por dia, utilize-a. Uma ampla revisão sistemática de 76 ensaios revelou que a adesão era inversamente proporcional à frequência da administração e que os doentes que tomavam medicação em regime de qid atingiram taxas médias de adesão de apenas 50%. ³
3. Se está a iniciar a terapêutica combinada com DMARD, tente pensar num início escalonado se for prático. Faça com que o doente regresse 2-6 semanas após a consulta inicial para adicionar a medicação seguinte e assim por diante. Desta forma pode avaliar a adesão à medicação original e aconselhar sobre a segunda.
4. Pergunte ao doente se tem um plano privado de medicamentos ou como é que vai pagar a sua medicação. Saiba quanto custam medicamentos por ano para que os doentes tenham uma ideia do que se espera que paguem.
5. As embalagens com blisters ou caixas de dosettes são úteis para doentes que possam ter problemas de memória ou perturbações cognitivas ligeiras.
6. Cuidado com os pacientes que faltam às consultas, aparecem com frequência e marquem consultas apenas quando estiver em flar, e com aqueles que regularmente faltam aos exames laboratoriais de rotina.

Impacto do Horário do Medicamento na Adesão:

Referências

1. Adesão à medicação de Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med. 4 de agosto de 2005; 353 (5) :487-497.
2. Urquhart J. O monitor eletrónico de eventos de medicação. Lições de farmacoterapia. Farmacocineta de clina. Maio de 1997; 32 (5) :345-356.
3. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. Uma revisão sistemática das associações entre regimes posológicos e adesão medicamentosa. Clin Ater. ago 2001; 23 (8) :1296-1310.
4. de Klerk E, van der Heijde D, van der Tempel H, van der Linden S. Desenvolvimento de um questionário para investigar a adesão dos doentes à terapêutica antirreumática medicamentosa. J Reumatol Dez 1999; 26 (12) :2635-2641.
5. de Klerk E, van der Heijde D, Landewe R, van der Tempel H, van der Linden S. O questionário-questionário-reumatologia comparado com a monitorização electrónica de eventos de medicação: um estudo de validação. J Reumatol Nov 2003; 30 (11) :2469-2475.
6. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Validade simultânea e preditiva de uma medida autorreportada de adesão à medicação. Cuidados Med. Jan 1986; 24 (1) :67-74.
7. Fialko L, Garety PA, Kuipers E, et al. Estudo de validação em larga escala da Escala de Adesão aos Medicamentos (MARS). Res. esquizofr Mar 2008; 100 (1-3) :53-59.
8. Butler JA, Peveler RC, Roderick P, Horne R, Mason JC. Medição da adesão a regimes medicamentosos após transplante renal: comparação da auto-relato e avaliação clínica com monitorização electrónica. Transplantação. 15 de março de 2004; 77 (5) :786-789.

Recursos do Doente

O Rheuminfo também inclui recursos de adesão para os pacientes para ajudar a educá-los sobre a adesão e treiná-los sobre estratégias para ajudá-los a comunicar com o seu médico, incluindo um guia em vídeo para ajudá-los com os desafios comuns de adesão: