医師のための服薬アドヒアランス

以下の動画は、医療従事者が患者さんの服薬アドヒアランスについてより深く理解していただくために作成されました。

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考慮すべきシナリオ

シナリオ 1

早期関節リウマチの新規患者を評価します。経口メトトレキサートとヒドロキシクロロキンを処方します。3か月後、患者はまったく改善せずに戻ってきました。回答がないことが、順守が不十分なことの反映ではないとどうしてわかるのでしょうか？

シナリオ 2

あなたは、1年に2～3回再燃する生物学的製剤単剤療法を受けているRA 患者をフォローしています。フレアは常にプレドニゾンを短期間投与することで抑制され、患者は数か月間回復してから再びフレアになります。これらのフレアが治療順守の悪さを反映していないことがどうしてわかるの？

アドヒアランスとは何ですか?

服薬アドヒアランスとは、患者が医療提供者の処方どおりに薬剤を服用している度合いで定義されます。¹

アドヒアランスは通常、慢性疾患のある患者よりも急性疾患の患者の方が高くなります。

投薬による持続性は残念ながら低いです。治療の最初の6か月後に最も劇的に低下します。

アドヒアランスはどのように測定されますか？

アドヒアランスは直接的にも間接的にも測定できます。アドヒアランスの直接測定には、薬剤を投与されている患者を直接観察するか、患者が服用した後の薬物またはその代謝物の濃度を測定することが含まれます。

リウマチ科では、点滴薬の投与が直接測定の最良の例です。直接測定の他の例としては、てんかん患者のフェニトイン濃度の測定や移植患者のタクロリムス濃度の測定などがあります。

経口DMARDやSC生物製剤では、通常、間接的なアドヒアランスの測定が必要となります。例としては、患者への直接の質問、ピルカウントの実施、臨床反応の確認などがあります。間接的な対策の問題点は、遵守を過大評価することが多いことです。

不遵守の一般的なパターンにはどのようなものがありますか？

服薬アドヒアランスは動的な特徴であり、時間が経っても安定しないということを認識することが重要です。患者さんは、治療開始時には完全に服薬していたが、用量を逃したり、処方を適時に満たせなかったりするという点で、時間が経つにつれて疲労感を感じることがあります。これを念頭に置いて、遵守に関して考慮すべき重要な要素は3つあります。

1. 開始：患者は実際に処方箋を記入して治療を開始しますか？
2. 処置：治療を開始した場合、処方されたとおりに薬を服用しますか？
3. 持続性：長期にわたって薬物を服用し続け、持続しますか？

たとえば、完全に順守している患者さんは、処方されたらすぐに治療を開始し、投与を遅らせたり逃したりすることなく、指示どおりに薬を服用し、長期にわたって治療を続けます。しかし、実生活では何が起こるのでしょうか？データは何を教えてくれますか？

患者の約3分の1は一貫してアドヒエントです。一貫してアドヒアランスを維持している患者のうち、約半数がほぼ完全なアドヒアランスに近づき、残りの半数はほぼすべての用量を服用しますが、タイミングに多少のばらつきがあります。² 一方、患者の約3分の1は一貫してアドヒアランスを欠いています。非アドヒアランスの患者さんのうち、約半数が毎月またはそれ以上の頻度でドラッグホリデーを過ごし、頻繁に服用し忘れることがあり、残りの半数はアドヒアランスが良い印象を与えながらほとんどまたはまったく服用していません。² 残りの1/3の患者は中間に位置します。これらの患者さんには、たまに1日分の服用を忘れたり、タイミングにばらつきがあったりする患者さんから、年に3～4回、時折投与を省いて薬物休暇を取る患者さんまで多岐にわたります。²

コントロールが不十分なRA 患者にとって、本当の鍵は、アドヒアランススペクトルのどこに当てはまるかを判断することです。これは難しい場合があります。このような状況では、おそらく次の 3 つのことを考慮する必要があります。

1. アドヒアランスの不履行のリスク要因とは？
2. 不遵守はどのように判断できますか？
3. アドヒアランスを促進するためにどのような戦略を実施できますか？

アドヒアランスの不履行のリスク要因とは？

リウマチ専門医なら誰でも、アドヒアランスをしないことの危険因子はいくぶん直感的です。このような状況が発生した場合は、服薬アドヒアランスとの関連性を認識することが重要です。以下のシナリオを検討し、自分の臨床経験から共感できるかどうかを自問してください。

1. うつ病または認知障害のある患者で、投薬について忘れたり混乱したりして服薬が効かない患者。
2. 洞察力がなく、自分の病気の性質や重症度を本当に理解していない患者は、治療を続ける可能性が低くなる可能性があります。これらの患者さんは、「ただの関節炎だから、薬を忘れても大丈夫」という対処方法として、病気を最小限に抑えることができるかもしれません。
3. 従来の治療法を信じておらず、むしろ自然なアプローチを採用したい患者。
4. 信頼できる関係を築くのに苦労している患者、または薬による重篤な副作用により関係への信頼が損なわれた患者。
5. フォローアップの予約をしていない患者、または予約を逃した患者。レーダーから落ちて2年後にひどい状態で現れた患者。
6. 費用など、薬を手に入れるのに障壁がある患者。最もわかりやすいシナリオは、薬物保険に加入していない患者さんで、治療アルゴリズムを進めようとしている場合です。
7. 治療に障壁がある患者。たとえば、オフィスへの通勤時間が長かったり、交通手段を他の人に頼らなければならないなど、交通手段に問題があるかもしれません。おそらく、仕事のスケジュールが原因で、定期的なアポイントメントに出席するのが難しいのでしょう。
8. 複雑な治療法を使用すると、アドヒアランスが低下する可能性もあります。初回受診時に「トリプルセラピー」を開始することは、科学的な観点から見ると非常に説得力がありますが、多剤併用療法を開始する際に構造化された段階的アプローチをとることで、長期的なアドヒアランスが改善されるのではないでしょうか？

反応がみられない患者さんの非アドヒアランスを判断するにはどうすればよいでしょうか？

患者さんが反応を示さないときは、常に治療を順守することを検討することが重要です。治療を直接観察できるため、リツキシマブ、アバタセプト、レミケード、トシリズマブなどのモニタリング対象の点滴薬のアドヒアランスの判断は簡単です。

経口薬および皮下薬の場合、リウマチ専門医にとって最も簡単で実用的な提案は、患者にどれくらいの頻度で服用し忘れたかを判断せずに尋ねることです。残念ながら、簡単な質問で遵守状況を評価しようとしても、信頼性がなく、有効でもありません。患者は一般的に医師を喜ばせたいと思っており、医師が聞きたいと思うことを言うことがよくあります。しかし、医師からこう聞くと、患者さんを安心させることができます。「すべての薬を定期的に服用するのは難しいでしょう。どれくらいの頻度で服用を逃しますか？」アドヒアランスが悪いと認める患者さんは、一般的に率直な態度を取っています。また、これらの質問はアドヒアランスの不備を露呈することが多いため、薬に副作用があるかどうか、なぜ薬を服用しているのか、服用することでどのような利点があるのかを患者に尋ねることも重要です。

ノンアドヒアランスを測定するための検証済みの機器が開発されました。これらの機器は、単純な質問よりも投与と採点に時間がかかる傾向があり、日常的な臨床相互作用における有用性は限られている可能性があります。ただし、不遵守を見極める際には、より敏感かもしれません。コンプライアンス-質問表-リウマチ学（CQR）は、患者さんの投薬計画へのコンプライアンスを測定するために開発されたリウマチ学に特化した手段です。この質問票は当初、32人の患者を対象に準標準化された面接を通じて作成され、検証されました。残念ながら、この質問票の項目を均等に重み付けしても、電子的に測定された服薬コンプライアンスと比べるとうまくいきませんでした。¹ 19項目の差別的重み付けを行ったところ、80％未満のアドヒアランスを検出する感度の点ではるかに優れていました。ただし、臨床現場でCQRを使用するには、複雑な計算が必要です。これは臨床診療におけるCQRの有用性を本当に制限します。

他に一般的に使用されるアドヒアランス尺度としては、モリスキーのアドヒアランス・アンケート（MAQ）と服薬アドヒアランス・レポート・スケール（MARS）があります。CQRと同様に、これらの尺度はどちらも準標準化された面接と比較すると良い成績を収めていますが、電子的に測定された投薬コンプライアンスと比べると成績は劣ります。

遵守状況を評価するためのさまざまな主観的な尺度が策定されていますが、ゴールドスタンダードはありません。患者から報告された服薬遵守率と電子投薬量との相関性は低い。

上で指摘したように、簡単な質問で患者のアドヒアランスを評価しようとしても、信頼性がなく、有効でもありません。患者に薬を服用しているかどうかを尋ねることができます。彼らが真実で、そうではないとあなたに言うなら、彼らはおそらく正直です。すべての薬を服用していて、服用し忘れることはめったにないと言われたら、本当にわかりません。覚えておくべき重要なことは、患者の3分の1がほとんどの薬を服用し、3分の1が適度な効果を発揮し、1/3がアドヒアランスが悪いということです。秘訣は、患者がどのグループに分類されるかを特定することです。実際的に考えると、患者さんの病勢が安定していて、レントゲン写真の進行もなく、再燃もない状態で本当に健康であれば、アドヒアランスについて問い合わせる必要はないでしょう。慢性的に体調が悪かったり、フレアが頻繁に起こったりする患者さんにとって、アドヒアランスは本当に重要になります。このような患者さんについて、アドヒアランスに関する潜在的な問題を明らかにするために利用できる手がかりは他にありますか？

1. この情報は簡単には入手できないかもしれませんが、処方箋の補充のタイミングと回数が不遵守の手がかりになる可能性があります。すべての薬を服用しているのに、6か月の処方はどういうわけか12か月間続いたと言っている患者のことを考えてみてください。
2. 患者に薬の服用方法を正確に尋ねてください。説明が難しい場合は、これが順守不足の手がかりになる可能性があります。あるリウマチ専門医は、「メトトレキサートを何日に服用しているのか聞いてみます。彼らがそれについて考えたり、ためらったりしなければならないなら、彼らがそれを理解していないかもしれないことはわかっています。」
3. 以前に受けた多くの薬剤で副作用を起こした患者さんや、現在の投薬に問題がある患者さんのことを考えてみてください。患者さんが何らかの理由で薬を止めたいと言って電話をかけてきたら、おそらくすでに服用をやめているでしょう。
4. 頻繁に予約を逃したり、定期的なフォローアップを予約しなかったりする患者は、順守率が低下する可能性があります。
5. 薬物給付の補償を受けていない患者さんも、アドヒアランスに関する問題を抱えている可能性があります。

アドヒアランスを向上させるためにどのような戦略を実施できますか？

リウマチ専門医として、患者さんのアドヒアランスを最大限に高めるのに役立つ戦略をいくつかご紹介します。

1. アドヒアランスは、薬剤や病気に対する患者の信念によって予測される部分もあることを認識してください。リウマチ専門医にとって、投薬のリスクと有益性について患者に適切な助言をすることを学ぶことは重要です。なぜなら、患者が治療のリスクとベネフィットを比較検討する上で大きな違いを生むからです。たとえば、メトトレキサートについて話し合うとき、「この薬は肝臓毒性を引き起こす可能性がある」と言うのはおそらく生産的ではありません。患者を怖がらせる可能性があるからです。別のアプローチとしては、「この薬は肝臓を刺激することがありますが、これはまれであり、定期的な血液検査で様子を見守ります」というものがあります。
2. 投薬計画はできるだけシンプルにしてください。1日1回のオプションがある場合は、それを使用してください。76件の試験を対象とした大規模な系統的レビューでは、アドヒアランスは投与頻度に反比例し、QIDスケジュールで薬剤を服用している患者の平均アドヒアランス率はわずか50％であることが判明しました3。
3. DMARD 併用療法を開始する場合は、可能であれば時間をずらして開始することを考えてみてください。最初の診察から2〜6週間後に患者に次の薬を追加してもらうなど、再診してもらいます。こうすることで、元の薬剤を順守しているかどうかを評価し、後者についてカウンセリングすることができます。
4. 患者さんに、私的な薬物プランがあるかどうか、または薬の支払い方法を尋ねてください。患者さんが支払うべき金額がわかるように、年間の医薬品の費用を調べてください。
5. ブリスターパックやドセットボックスは、記憶障害や軽度の認知障害がある患者に役立ちます。
6. 予約を逃したり、まれにしか来なかったり、フレアしたときだけ予約したりする患者、定期的な検査を欠席する患者には注意してください。

服薬スケジュールがアドヒアランスに与える影響：

参考文献

1. オスターバーグL、ブラシュケT. 服薬順守。英語・英語・医学部2005 年 8 月 4 日; 353 (5): 487-497。
2. Urquhart J. 電子医療イベントモニター。薬物療法のレッスン。クリンファーマキネット。1997 年 5 月; 32 (5): 345-356。
3. Claxton AJ、Cramer J、Pierce C. 投与計画と服薬コンプライアンスとの関連に関する系統的レビュー。そこのクリン。2001 年 8 月; 23 (8): 1296-1310。
4. de Klerk E、van der Heijde D、van der Tempel H、van der Linden S. 抗リウマチ薬療法に対する患者のコンプライアンスを調査するためのアンケートの開発。Jリウマチール。1999 年 12 月; 26 (12): 2635-2641。
5. de Klerk E、van der Heijde D、Landewe R、van der Tempel H、van der Linden S. コンプライアンス-アンケート-リウマチ学と電子投薬イベントモニタリングの比較：検証研究。Jリウマチール。2003 年 11 月; 30 (11): 2469-2475。
6. モリスキーDE、グリーンLW、レヴァインDM。自己申告による服薬アドヒアランスの指標の同時かつ予測的妥当性メッドケア。1986年1月; 24 (1): 67-74。
7. フィアルコL、ガレティPA、カイパーズE、他服薬アドヒアランス評価尺度（MARS）の大規模な検証研究。Schizophr Res. 2008 年 3 月; 100 (1-3): 53-59。
8. バトラーJA、ペベラーRC、ロデリックP、ホーンR、メイソンJC。腎移植後の薬物療法の順守状況の測定：自己報告と臨床医の評価と電子モニタリングとの比較。移植。2004 年 3 月 15 日; 77 (5): 786-789。

患者リソース

RheumInfo には、アドヒアランスについての教育や、医師とのコミュニケーションに役立つ戦略の指導に役立つアドヒアランスリソースもあります。これには、アドヒアランスの一般的な課題に役立つビデオガイドが含まれます。