चिकित्सकों के लिए दवा का पालन

दवाओं के साथ रोगी के पालन की बेहतर समझ हासिल करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों के लिए निम्नलिखित वीडियो बनाया गया था।

यह वीडियो अंग्रेजी में प्रस्तुत किया गया है।

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विचार करने के लिए परिदृश्य

सिनेरियो 1

आप शुरुआती रूमेटाइड आर्थराइटिस वाले नए रोगी का आकलन करते हैं। आप ओरल मेथोट्रेक्सेट और हाइड्रॉक्सीक्लोरोक्वीन लिखते हैं। तीन महीने बाद रोगी बिना किसी सुधार के वापस आ जाता है। आप कैसे जानते हैं कि प्रतिक्रिया की कमी खराब पालन का प्रतिबिंब नहीं है?

सिनेरियो 2

आप बायोलॉजिक मोनोथेरेपी पर RA वाले एक मरीज का अनुसरण कर रहे हैं, जो प्रति वर्ष 2-3 बार भड़कता है। फ्लेयर्स को हमेशा प्रेडनिसोन के एक छोटे कोर्स से नियंत्रित किया जाता है और रोगी फिर से भड़कने से पहले कुछ महीनों तक ठीक रहता है। आप कैसे जानते हैं कि वे फ्लेयर्स थेरेपी के खराब पालन का प्रतिबिंब नहीं हैं?

पालन क्या है?

दवा के पालन को इस रूप में परिभाषित किया जाता है कि मरीज अपने स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता द्वारा निर्धारित दवाओं को किस हद तक लेते हैं.¹

पुरानी स्थितियों वाले लोगों की तुलना में तीव्र स्थितियों वाले रोगियों में आमतौर पर पालन अधिक होता है।

दवा के साथ दृढ़ता निराशाजनक रूप से कम है। चिकित्सा के पहले 6 महीनों के बाद यह सबसे नाटकीय रूप से गिरता है।

पालन कैसे मापा जाता है?

पालन को प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष रूप से मापा जा सकता है। पालन के प्रत्यक्ष मापन में दवा प्राप्त करने वाले रोगी का प्रत्यक्ष अवलोकन शामिल होता है या इसमें रोगी द्वारा लेने के बाद किसी दवा या उसके मेटाबोलाइट्स की सांद्रता का मापन शामिल होता है।

रुमेटोलॉजी में IV दवाओं का सेवन प्रत्यक्ष माप का सबसे अच्छा उदाहरण है। प्रत्यक्ष माप के अन्य उदाहरणों में मिर्गी के रोगियों में फ़िनाइटोइन के स्तर को मापना या प्रत्यारोपण रोगियों में टैक्रोलिमस के स्तर को मापना शामिल होगा।

ओरल डीएमएआरडी और एससी बायोलॉजिक्स के साथ हमारे पास आमतौर पर पालन के अप्रत्यक्ष उपाय रह जाते हैं। उदाहरणों में रोगी से सीधे पूछताछ करना, गोलियों की गिनती करना या नैदानिक प्रतिक्रिया का पता लगाना शामिल है। अप्रत्यक्ष उपायों के साथ समस्या यह है कि वे अक्सर पालन को कम आंकते हैं।

गैर-अनुपालन के सामान्य पैटर्न क्या हैं?

यह महसूस करना महत्वपूर्ण है कि दवा का पालन करना एक गतिशील विशेषता है और यह समय के साथ स्थिर नहीं होती है। एक मरीज चिकित्सा की शुरुआत में पूरी तरह से चिपक सकता है, लेकिन समय के साथ खुराक गुम होने और नुस्खे को समय पर पूरा नहीं करने के कारण थकान महसूस हो सकती है। इसे ध्यान में रखते हुए, पालन के तीन प्रमुख घटक हैं जिन पर विचार किया जाना चाहिए:

1. पहल: क्या रोगी वास्तव में नुस्खे भरता है और चिकित्सा शुरू करता है?
2. निष्पादन: यदि वे चिकित्सा शुरू करते हैं, तो क्या वे निर्धारित दवा लेते हैं?
3. दृढ़ता: क्या वे समय के साथ दवा के साथ जारी रहते हैं और बने रहते हैं?

उदाहरण के लिए, एक पूरी तरह से पालन करने वाला रोगी निर्धारित होते ही चिकित्सा शुरू कर देगा, बिना देरी किए या खुराक गुम होने के बिना ठीक उसी तरह दवा ले सकता है, और लंबे समय तक चिकित्सा जारी रखेगा। लेकिन असल जिंदगी में क्या होता है? डेटा हमें क्या बताता है?

लगभग एक तिहाई मरीज लगातार अनुरागी होते हैं। जो लोग लगातार पालन करते हैं उनमें से लगभग आधे पूर्ण पालन के करीब आते हैं और दूसरे आधे लगभग सभी खुराक लेते हैं, लेकिन कुछ समय के साथ अनियमितता के साथ। ² दूसरी ओर, लगभग एक तिहाई रोगी लगातार गैर-पक्षपाती होते हैं। जिन रोगियों का पालन नहीं किया जाता है उनमें से लगभग आधे को मासिक रूप से या अधिक बार दवा की छुट्टी होती है, जिसमें बार-बार खुराक छूट जाती है, और अन्य आधे अच्छे पालन का आभास देते हुए कुछ या कोई खुराक नहीं लेते हैं.² शेष 1/3 रोगी पैक के बीच में आते हैं। इन रोगियों में कभी-कभार एक दिन की खुराक न मिलने से लेकर कुछ समय की असंगति होने तक, साल में तीन से चार बार दवा की छुट्टियां लेने तक, कभी-कभी खुराक की चूक होने तक शामिल हैं.²

आपके RA रोगियों के लिए जो खराब रूप से नियंत्रित हैं, असली कुंजी यह निर्धारित करना है कि वे पालन स्पेक्ट्रम पर कहां गिरते हैं। यह मुश्किल हो सकता है। इस स्थिति में तीन चीजें हैं जिन पर आपको शायद विचार करने की आवश्यकता है:

1. गैर-अनुपालन के जोखिम कारक क्या हैं?
2. आप गैर-अनुपालन का निर्धारण कैसे कर सकते हैं?
3. पालन को बढ़ावा देने के लिए आप किन रणनीतियों को लागू कर सकते हैं?

गैर-अनुपालन के जोखिम कारक क्या हैं?

किसी भी अभ्यास करने वाले रुमेटोलॉजिस्ट के लिए गैर-पालन के जोखिम कारक कुछ हद तक सहज होते हैं। इन स्थितियों के उत्पन्न होने पर दवा के पालन के साथ संबंध को पहचानना महत्वपूर्ण है। निम्नलिखित परिदृश्यों पर विचार करें और अपने आप से पूछें कि क्या आप अपने नैदानिक अनुभव को देखते हुए संबंधित हो सकते हैं।

1. उदास या संज्ञानात्मक रूप से कमजोर रोगी जो अनुरागी नहीं है क्योंकि वे भूल जाते हैं या अपनी दवाओं के बारे में भ्रमित हो जाते हैं।
2. एक रोगी जिसके पास अंतर्दृष्टि की कमी है और वह वास्तव में अपनी बीमारी की प्रकृति या गंभीरता को नहीं समझता है, उसके चिकित्सा का पालन करने की संभावना कम हो सकती है। ये वे मरीज़ हैं जो अपनी बीमारी से निपटने के तरीके के रूप में कम कर सकते हैं, “यह सिर्फ मेरा गठिया है इसलिए अगर मैं अपनी दवा भूल जाऊं तो यह ठीक है।”
3. एक रोगी जो पारंपरिक उपचार में विश्वास नहीं करता है और इसके बजाय प्राकृतिक दृष्टिकोण का उपयोग करेगा।
4. एक रोगी जिसके साथ आप एक भरोसेमंद संबंध विकसित करने के लिए संघर्ष करते हैं या शायद उनका एक ऐसी दवा पर गंभीर दुष्प्रभाव पड़ा है जिसने आपके रिश्ते में विश्वास को खत्म कर दिया है।
5. एक मरीज जो फॉलो-अप अपॉइंटमेंट बुक नहीं करता है या अपॉइंटमेंट मिस करता है। वह रोगी जो आपके रडार से गिर जाता है और 2 साल बाद एक भयानक स्थिति में दिखाई देता है।
6. जिन रोगियों में लागत जैसी दवाएं प्राप्त करने में बाधाएं होती हैं। सबसे स्पष्ट परिदृश्य दवा कवरेज के बिना रोगी है जिसे आप चिकित्सीय एल्गोरिथम के साथ आगे बढ़ने की कोशिश कर रहे हैं।
7. जिन मरीजों की देखभाल में बाधाएं हैं। शायद उनके पास परिवहन संबंधी समस्याएं हैं जैसे कि आपके कार्यालय में लंबी यात्रा या उन्हें परिवहन के लिए दूसरों पर निर्भर रहना पड़ता है। शायद उनके काम के शेड्यूल से उनके लिए नियमित नियुक्तियों में शामिल होना मुश्किल हो जाता है।
8. जटिल उपचार के नियमों का उपयोग करने से भी खराब पालन हो सकता है। प्रारंभिक यात्रा पर “ट्रिपल थेरेपी” शुरू करना वैज्ञानिक दृष्टिकोण से काफी आकर्षक है, हालांकि, संयोजन चिकित्सा शुरू करने के लिए शायद एक संरचित चौंका देने वाला दृष्टिकोण दीर्घकालिक पालन में सुधार कर सकता है?

आप उन रोगियों में गैर-अनुपालन का निर्धारण कैसे कर सकते हैं जो जवाब नहीं दे रहे हैं?

जब कोई मरीज जवाब नहीं दे रहा हो, तो हमेशा थेरेपी के पालन पर विचार करना महत्वपूर्ण है। रीटक्सिमैब, एबाटासेप्ट, रेमीकेड, या टोसिलिज़ुमैब जैसी मॉनिटर की गई IV दवाओं के अनुपालन का निर्धारण सीधे चिकित्सा का निरीक्षण करने की क्षमता को देखते हुए सरल है।

मौखिक और चमड़े के नीचे की दवाओं के लिए, रुमेटोलॉजिस्ट के लिए सबसे सरल और सबसे व्यावहारिक सुझाव यह है कि रोगियों से बिना निर्णय लिए पूछें कि वे कितनी बार खुराक लेने से चूक जाते हैं। दुर्भाग्य से, साधारण प्रश्न के माध्यम से पालन का आकलन करने की कोशिश करना विश्वसनीय या मान्य नहीं है। मरीज़ आमतौर पर अपने चिकित्सक को खुश करना चाहते हैं और अक्सर वही कहते हैं जो उन्हें लगता है कि उनके डॉक्टर सुनना चाहते हैं। हालांकि, यह रोगी को आश्वस्त करने वाला हो सकता है जब चिकित्सक उनसे पूछता है, “मुझे पता है कि आपकी सभी दवाओं को नियमित रूप से लेना मुश्किल होगा। आप उन्हें कितनी बार लेने से चूक जाते हैं?” एक मरीज जो खराब पालन को स्वीकार करता है, वह आमतौर पर स्पष्टवादी होता है। रोगी से यह पूछना भी महत्वपूर्ण है कि क्या उनकी दवाओं पर कोई दुष्प्रभाव हो रहा है, क्या वे जानते हैं कि वे दवाएँ क्यों ले रहे हैं और उन्हें लेने के क्या फायदे हैं क्योंकि ये प्रश्न अक्सर खराब पालन को उजागर कर सकते हैं।

गैर-अनुपालन को मापने के लिए मान्य उपकरण विकसित किए गए हैं। इन उपकरणों को एक साधारण प्रश्न की तुलना में प्रशासित करने और स्कोर करने में अधिक समय लगता है और नियमित नैदानिक बातचीत में उनकी उपयोगिता सीमित हो सकती है। हालांकि, वे गैर-पालन की पहचान करने में अधिक संवेदनशील हो सकते हैं। अनुपालन-प्रश्नावली-रुमेटोलॉजी (CQR) एक रुमेटोलॉजी विशिष्ट उपकरण है जिसे दवा के नियमों के रोगी के अनुपालन को मापने के लिए विकसित किया गया था। इस प्रश्नावली को शुरू में अर्ध-मानकीकृत साक्षात्कारों के माध्यम से 32 रोगियों में विकसित और मान्य किया गया था। दुर्भाग्य से, इलेक्ट्रॉनिक रूप से मापी गई दवा अनुपालन की तुलना में इस प्रश्नावली में वस्तुओं के समान भार ने अच्छा प्रदर्शन नहीं किया। जब भेदभावपूर्ण विश्लेषण का उपयोग करके 19-वस्तुओं को अलग-अलग रूप से भारित किया गया तो इसने ‘<’ 80% पालन का पता लगाने के लिए संवेदनशीलता के मामले में बहुत बेहतर प्रदर्शन किया। हालांकि, क्लिनिकल सेटिंग में CQR के उपयोग के लिए एक जटिल गणना की आवश्यकता होती है। यह वास्तव में नैदानिक अभ्यास में CQR की उपयोगिता को सीमित करता है।

आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले दो अन्य पालन पैमानों में मोरिस्की एडहेरेंस प्रश्नावली (MAQ) और दवा पालन रिपोर्ट स्केल (MARS) हैं। CQR की तरह, ये दोनों पैमाने अर्ध-मानकीकृत साक्षात्कारों की तुलना में अच्छा प्रदर्शन करते हैं, लेकिन इलेक्ट्रॉनिक रूप से मापी गई दवा अनुपालन की तुलना में खराब प्रदर्शन करते हैं।

हालांकि पालन का आकलन करने के लिए कई तरह के व्यक्तिपरक उपाय बनाए गए हैं, लेकिन सोने का कोई मानक नहीं है। रोगी द्वारा रिपोर्ट किए गए पालन का इलेक्ट्रॉनिक दवा के उपायों और गोलियों की संख्या के साथ खराब संबंध है।

जैसा कि हमने ऊपर बताया है, साधारण प्रश्नों के माध्यम से रोगी के पालन का आकलन करने का प्रयास करना विश्वसनीय या मान्य नहीं है। आप अपने मरीजों से पूछ सकते हैं कि क्या वे अपनी दवा ले रहे हैं। अगर वे सच्चे हैं और आपको बताते हैं कि वे नहीं हैं तो वे ईमानदार होने की संभावना रखते हैं। यदि वे आपको बताते हैं कि वे अपनी सभी दवाएँ ले रहे हैं और शायद ही कभी याद करते हैं तो आप वास्तव में नहीं जानते हैं। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि 1/3 रोगी अपनी अधिकांश दवा लेते हैं, 1/3 उचित प्रदर्शन करते हैं, और 1/3 रोगी खराब रूप से पालन करते हैं। चाल यह पहचानने की कोशिश कर रही है कि आपका मरीज किस समूह में आता है। व्यावहारिक रूप से सोचते हुए, यदि रोगी स्थिर बीमारी के साथ वास्तव में अच्छा कर रहा है, कोई रेडियोग्राफिक प्रगति नहीं है, और कोई फ्लेयर्स नहीं है, तो शायद पालन के बारे में पूछताछ करना आवश्यक नहीं है। पालन वास्तव में उस रोगी के लिए महत्वपूर्ण हो जाता है जो लंबे समय से खराब प्रदर्शन कर रहा है या बार-बार फ्लेयर्स का अनुभव कर रहा है। इन रोगियों में, क्या कोई अन्य सुराग है जिसका उपयोग आप पालन के साथ संभावित समस्याओं को दूर करने के लिए कर सकते हैं?

1. प्रिस्क्रिप्शन रिफिल का समय और संख्या गैर-पालन का संकेत हो सकती है, हालांकि यह जानकारी आसानी से उपलब्ध नहीं हो सकती है। उस रोगी के बारे में सोचें जो आपको बताता है कि वे अपनी सभी दवाएँ ले रहे हैं, फिर भी 6 महीने के नुस्खे किसी तरह 12 महीनों तक चलने में कामयाब रहे हैं।
2. रोगी से पूछें कि वे अपनी दवाएँ कैसे लेते हैं। अगर उन्हें समझाने में परेशानी होती है तो यह खराब पालन का संकेत हो सकता है। एक रुमेटोलॉजिस्ट ने कहा, “मैं उनसे पूछता हूं कि वे किस दिन अपना मेथोट्रेक्सेट लेते हैं। अगर उन्हें इसके बारे में सोचना है या संकोच करना है तो मुझे पता है कि वे इसे नहीं ले रहे होंगे।”
3. उस रोगी के बारे में सोचें, जिसका कई पूर्व दवाओं के दुष्प्रभाव हैं या जो वर्तमान दवाओं के साथ समस्याओं का सामना करता है। मुझे लगता है कि जब मरीज़ मुझे यह कहते हुए कॉल करते हैं कि वे किसी दवा को रोकना चाहते हैं, किसी भी कारण से, तो उन्होंने शायद इसे लेना पहले ही बंद कर दिया है।
4. जो मरीज अक्सर अपॉइंटमेंट लेने से चूक जाता है या नियमित फॉलो-अप बुक नहीं करता है, उसके कम पक्षपाती होने की संभावना है।
5. ड्रग बेनिफिट कवरेज के बिना किसी भी मरीज को पालन करने में समस्या हो सकती है।

पालन को बेहतर बनाने के लिए आप किन रणनीतियों को लागू कर सकते हैं?

रुमेटोलॉजिस्ट के रूप में, आपके मरीजों के पालन को अधिकतम करने में आपकी मदद करने के लिए यहां कुछ रणनीतियां दी गई हैं:

1. यह महसूस करें कि दवा और बीमारी के बारे में रोगी के विश्वास से आंशिक रूप से पालन की भविष्यवाणी की जाती है। रुमेटोलॉजिस्ट के लिए यह महत्वपूर्ण है कि वे दवाओं के जोखिमों और लाभों के बारे में रोगियों को उचित रूप से सलाह देना सीखें क्योंकि इससे वास्तव में फर्क पड़ता है जब मरीज उपचार के जोखिमों और लाभों को तौलते हैं। उदाहरण के लिए, मेथोट्रेक्सेट पर चर्चा करते समय, शायद यह बताना उपयोगी नहीं है, “यह दवा यकृत विषाक्तता का कारण बन सकती है” क्योंकि यह संभवतः एक रोगी को डरा देगा। एक वैकल्पिक दृष्टिकोण में यह शामिल हो सकता है, “यह दवा लीवर में जलन पैदा कर सकती है लेकिन यह दुर्लभ है और मैं नियमित रक्त परीक्षण के साथ इस पर नजर रखूंगा”।
2. अपनी दवा के नियमों को जितना संभव हो उतना सरल रखें। अगर आपके पास रोजाना एक बार विकल्प है तो इसका इस्तेमाल करें। 76 परीक्षणों की एक बड़ी व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि पालन खुराक की आवृत्ति के विपरीत आनुपातिक था और एक निर्धारित समय पर दवा लेने वाले रोगियों ने केवल 50% की औसत पालन दर हासिल की।
3. यदि आप संयोजन DMARD थेरेपी शुरू कर रहे हैं, तो व्यावहारिक होने पर एक चौंका देने वाली शुरुआत के बारे में सोचने की कोशिश करें। अगली दवा वगैरह जोड़ने के लिए शुरुआती यात्रा के 2-6 सप्ताह बाद मरीज को वापस आने दें। इस तरह आप मूल दवा का पालन करने के लिए आकलन कर सकते हैं और दूसरी दवा के बारे में सलाह दे सकते हैं।
4. रोगी से पूछें कि क्या उनके पास निजी दवा योजना है या वे अपनी दवा के लिए भुगतान कैसे करेंगे। पता करें कि प्रति वर्ष दवाओं की लागत कितनी है, इसलिए रोगियों को यह पता चल जाएगा कि उनसे क्या भुगतान करने की उम्मीद की जाएगी।
5. ब्लिस्टर पैक या डोसेट बॉक्स उन रोगियों के लिए उपयोगी होते हैं जिन्हें याददाश्त संबंधी समस्याएं या हल्की संज्ञानात्मक हानि हो सकती है।
6. उन रोगियों से सावधान रहें, जो अपॉइंटमेंट लेने से चूक जाते हैं, बार-बार आते हैं और केवल भड़कते समय अपॉइंटमेंट बुक करते हैं, और जो नियमित प्रयोगशाला परीक्षणों से चूक जाते हैं।

पालन पर दवा अनुसूची का प्रभाव:

सन्दर्भ

1. ओस्टरबर्ग एल, ब्लास्के टी। दवा का पालन। एन एंगल जे मेड। 4 अगस्त 2005; 353 (5): 487-497।
2. उर्कहार्ट जे इलेक्ट्रॉनिक दवा इवेंट मॉनिटर। फार्माकोथेरेपी के लिए सबक। क्लिन फार्माकोकिनेट। मई 1997; 32 (5): 345-356।
3. क्लैक्सटन ए जे, क्रैमर जे, पियर्स सी खुराक के नियमों और दवा अनुपालन के बीच संबंधों की एक व्यवस्थित समीक्षा। क्लिन थेर। अगस्त 2001; 23 (8): 1296-1310।
4. डी क्लर्क ई, वैन डेर हाइजडे डी, वैन डेर टेम्पल एच, वैन डेर लिंडेन एस एंटीह्यूमेटिक ड्रग थेरेपी के साथ रोगी के अनुपालन की जांच करने के लिए एक प्रश्नावली का विकास। जे रुमेटोल। दिसंबर 1999; 26 (12): 2635-2641।
5. डी क्लर्क ई, वैन डेर हाइजडे डी, लैंडवे आर, वैन डेर टेम्पल एच, वैन डेर लिंडेन एस इलेक्ट्रॉनिक दवा इवेंट मॉनिटरिंग की तुलना में अनुपालन-प्रश्नावली-रुमेटोलॉजी: एक सत्यापन अध्ययन। जे रुमेटोल। नवंबर 2003; 30 (11): 2469-2475।
6. मोरिस्की डीई, ग्रीन एलडब्ल्यू, लेविन DM। दवा के पालन के स्व-रिपोर्ट किए गए उपाय की समवर्ती और अनुमानित वैधता। मेड केयर। जनवरी 1986; 24 (1): 67-74।
7. फियाल्को एल, गैरेटी पीए, कुइपर्स ई, एट अल। मेडिकेशन एडहेरेंस रेटिंग स्केल (MARS) का बड़े पैमाने पर सत्यापन अध्ययन। स्किज़ोफ़र रेस मार्च 2008; 100 (1-3): 53-59।
8. बटलर जेए, पेवेलर आरसी, रोडरिक पी, हॉर्न आर, मेसन जेसी। गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद दवा के नियमों के अनुपालन को मापना: इलेक्ट्रॉनिक निगरानी के साथ स्व-रिपोर्ट और चिकित्सक रेटिंग की तुलना। ट्रांसप्लांटेशन। मार्च 15 2004; 77 (5): 786-789।

रोगी संसाधन

RheumInfo रोगियों को पालन के बारे में शिक्षित करने में मदद करने के लिए पालन संसाधन भी प्रदान करता है और उन्हें अपने चिकित्सक के साथ संवाद करने में मदद करने के लिए रणनीतियों पर प्रशिक्षित करता है, जिसमें सामान्य पालन चुनौतियों से निपटने में उनकी सहायता करने के लिए एक वीडियो गाइड भी शामिल है: