Adherencia a la medicación para médicos

El siguiente vídeo se creó para que los profesionales de la salud comprendan mejor el cumplimiento de los medicamentos por parte de los pacientes.

Este vídeo se presenta en inglés.

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Escenarios a considerar

Escenario 1

Usted evalúa a un paciente nuevo con artritis reumatoide temprana. Usted prescribe metotrexato e hidroxicloroquina por vía oral. Tres meses después, el paciente regresa sin ninguna mejoría. ¿Cómo sabe que la falta de respuesta no es un reflejo de una mala adherencia?

Escenario 2

Está siguiendo a un paciente con AR en monoterapia biológica que se presenta de 2 a 3 veces al año. Los brotes siempre se controlan con un ciclo corto de prednisona y al paciente le va bien durante unos meses antes de volver a exacerbarlos. ¿Cómo sabe que esos brotes no son un reflejo de una mala adherencia a la terapia?

¿Qué es la adherencia?

El cumplimiento de la medicación se define como la medida en que los pacientes toman los medicamentos recetados por su proveedor de atención médica¹.

La adherencia suele ser mayor en los pacientes con afecciones agudas en comparación con aquellos con afecciones crónicas.

La persistencia con la medicación es decepcionantemente baja. Disminuye más dramáticamente después de los primeros 6 meses de tratamiento.

¿Cómo se mide la adherencia?

La adherencia se puede medir tanto directa como indirectamente. La medición directa de la adherencia implica la observación directa del paciente que recibe el medicamento o implica la medición de la concentración de un fármaco o sus metabolitos después de que el paciente lo haya tomado.

En reumatología, la administración de medicamentos por vía intravenosa es el mejor ejemplo de medición directa. Otros ejemplos de medición directa serían la medición de los niveles de fenitoína en pacientes con epilepsia o la medición de los niveles de tacrolimus en los pacientes trasplantados.

Con los DMARD orales y los productos biológicos SC, normalmente nos quedan medidas de adherencia indirectas. Los ejemplos incluyen interrogar directamente a un paciente, realizar recuentos de píldoras o determinar la respuesta clínica. El problema con las medidas indirectas es que a menudo sobreestiman la adherencia.

¿Cuáles son los patrones comunes de falta de adherencia?

Es importante tener en cuenta que la adherencia a la medicación es una característica dinámica y no es estable en el tiempo. Un paciente puede ser perfectamente adherente al inicio de la terapia, pero con el tiempo se fatiga por omitir dosis y no cumplir con las prescripciones de manera oportuna. Con esto en mente, hay que tener en cuenta tres componentes clave de la adhesión:

1. Inicio: ¿El paciente realmente llena la receta e inicia la terapia?
2. Ejecución: Si inician la terapia, ¿toman el medicamento según lo recetado?
3. Persistencia: ¿Continúan y persisten con el medicamento a lo largo del tiempo?

Por ejemplo, un paciente perfectamente adherente iniciaría la terapia tan pronto como se la recetara, tomaría el medicamento exactamente como se indica sin retrasar ni omitir dosis y persistiría con el tratamiento a largo plazo. Pero, ¿qué pasa en la vida real? ¿Qué nos dicen los datos?

Alrededor de un tercio de los pacientes se adhieren constantemente. De los pacientes que se adhieren de manera constante, aproximadamente la mitad se acerca a la adherencia perfecta y la otra mitad toma casi todas las dosis, pero con cierta irregularidad temporal.² Por otro lado, alrededor de un tercio de los pacientes son sistemáticamente no adherentes. De los pacientes que no son adherentes, aproximadamente la mitad tienen vacaciones con el medicamento cada mes o más a menudo, con omisiones frecuentes de dosis, y la otra mitad toma pocas o ninguna dosis, dando la impresión de una buena adhesión². El tercio restante de los pacientes se encuentra en la mitad del paquete. Estos pacientes van desde saltarse una dosis ocasional de un solo día y tienen algunas inconsistencias cronológicas, hasta tomar vacaciones con el medicamento tres o cuatro veces al año con omisiones ocasionales de dosis.²

Para los pacientes con AR que están mal controlados, la verdadera clave es determinar en qué parte del espectro de adherencia se encuentran. Esto puede resultar difícil. En esta situación, hay tres cosas que probablemente debas tener en cuenta:

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo del incumplimiento?
2. ¿Cómo se puede determinar la falta de cumplimiento?
3. ¿Qué estrategias puede implementar para promover la adhesión?

¿Cuáles son los factores de riesgo del incumplimiento?

Para cualquier reumatólogo en ejercicio, los factores de riesgo de falta de adherencia son algo intuitivos. Es importante reconocer la asociación con la adherencia a la medicación cuando se presentan estas situaciones. Considere los siguientes escenarios y pregúntese si puede identificarse teniendo en cuenta su experiencia clínica.

1. El paciente deprimido o con problemas cognitivos que no es adherente porque se olvida de sus medicamentos o se confunde con ellos.
2. Un paciente que carece de perspicacia y realmente no comprende la naturaleza o la gravedad de su enfermedad puede tener menos probabilidades de seguir el tratamiento. Se trata de pacientes que pueden minimizar su enfermedad como una forma de sobrellevarla: «Es solo mi artritis, así que no pasa nada si me olvido de mi medicamento».
3. Un paciente que no cree en el tratamiento convencional y prefiere utilizar un enfoque natural.
4. Un paciente con el que tiene dificultades para desarrollar una relación de confianza o que tal vez haya tenido un efecto secundario grave a causa de un medicamento que ha erosionado la confianza en su relación.
5. Un paciente que no reserva citas de seguimiento o que no acude a ellas. El paciente que se pierde de vista y aparece dos años después en un estado terrible.
6. Pacientes que tienen barreras para obtener medicamentos, como el costo. El escenario más obvio es el paciente sin cobertura de medicamentos al que se intenta avanzar mediante un algoritmo terapéutico.
7. Pacientes que tienen barreras para recibir atención. Tal vez tengan problemas de transporte, como un viaje largo a su oficina o tengan que depender de otras personas para el transporte. Quizás su horario de trabajo les dificulte asistir a las citas regulares.
8. El uso de regímenes de tratamiento complejos también puede provocar una mala adherencia. Comenzar la «terapia triple» en la visita inicial es bastante convincente desde una perspectiva científica, sin embargo, ¿quizás un enfoque estructurado y escalonado para iniciar la terapia combinada pueda mejorar la adherencia a largo plazo?

¿Cómo se puede determinar la falta de adherencia en los pacientes que no responden?

Es importante considerar siempre la adherencia al tratamiento cuando el paciente no responde. Determinar la adherencia a los medicamentos intravenosos monitorizados, como el rituximab, el abatacept, el remicade o el tocilizumab, es sencillo, dada la capacidad de observar directamente la terapia.

Para los medicamentos orales y subcutáneos, la sugerencia más simple y práctica para los reumatólogos es simplemente preguntar a los pacientes sin juzgar con qué frecuencia se saltan las dosis. Desafortunadamente, tratar de evaluar el cumplimiento mediante simples preguntas no es confiable ni válido. Los pacientes generalmente quieren complacer a su médico y suelen decir lo que creen que su médico quiere escuchar. Sin embargo, puede ser tranquilizador para el paciente cuando el médico le pregunta: «Sé que debe ser difícil tomar todos los medicamentos con regularidad. ¿Con qué frecuencia echas de menos tomarlos?» Un paciente que admite una mala adherencia generalmente es sincero. También es importante preguntar al paciente si está teniendo algún efecto secundario de sus medicamentos, si sabe por qué los está tomando y cuáles son los beneficios de tomarlos, ya que estas preguntas a menudo pueden exponer una mala adherencia.

Se han desarrollado instrumentos validados para medir la falta de adherencia. Estos instrumentos suelen tardar más en administrarse y puntuarse que una simple pregunta y su utilidad en las interacciones clínicas rutinarias puede ser limitada. Sin embargo, pueden ser más sensibles a la hora de identificar la falta de adherencia. El cuestionario de cumplimiento y reumatología (CQR) es un instrumento específico de reumatología que se desarrolló para medir el cumplimiento de los pacientes con los regímenes medicamentosos. Este cuestionario se desarrolló y validó inicialmente en 32 pacientes mediante entrevistas semiestandarizadas. Lamentablemente, la misma ponderación de los ítems de este cuestionario no tuvo buenos resultados en comparación con el cumplimiento medido electrónicamente. Cuando los 19 ítems se ponderaron diferencialmente mediante un análisis discriminante, se obtuvo un rendimiento mucho mejor en términos de sensibilidad al detectar una adherencia «inferior» al 80%. Sin embargo, el uso del CQR en el entorno clínico requiere un cálculo complejo. Esto realmente limita la utilidad del CQR en la práctica clínica.

Las otras dos escalas de cumplimiento más utilizadas son el Cuestionario de Adherencia de Morisky (MAQ) y la Escala de informes de adherencia a la medicación (MARS). Al igual que la CQR, ambas escalas funcionan bien en comparación con las entrevistas semiestandarizadas, pero tienen un rendimiento deficiente en comparación con el cumplimiento de la medicación medido electrónicamente.

Aunque se ha creado una amplia variedad de medidas subjetivas para evaluar el cumplimiento, no existe un estándar de referencia. La adherencia notificada por los pacientes está poco correlacionada con las medidas electrónicas de medicación y el recuento de píldoras

Como hemos señalado anteriormente, tratar de evaluar la adherencia del paciente mediante simples preguntas no es confiable ni válido. Puede preguntar a sus pacientes si están tomando sus medicamentos. Si son sinceros y te dicen que no lo son, es probable que sean honestos. Si le dicen que están tomando todos sus medicamentos y rara vez se olvidan de tomarlos, entonces realmente no lo sabe. Es importante recordar que 1/3 de los pacientes toman la mayoría de sus medicamentos, 1/3 tienen un desempeño justo y 1/3 tienen una adherencia deficiente. El truco consiste en tratar de identificar a qué grupo pertenece su paciente. Pensando en la práctica, si al paciente le va muy bien con una enfermedad estable, sin progresión radiográfica y sin brotes, probablemente no sea necesario preguntar sobre la adherencia. La adherencia es realmente importante para el paciente que tiene un mal pronóstico crónico o que experimenta brotes frecuentes. En estos pacientes, ¿hay alguna otra pista que pueda utilizar para descubrir posibles problemas de adherencia?

1. El momento y la cantidad de reabastecimiento de medicamentos recetados pueden ser un indicio de la falta de cumplimiento, aunque es posible que esta información no esté fácilmente disponible. Piense en el paciente que le dice que está tomando todos sus medicamentos, pero que la receta de 6 meses de alguna manera ha logrado durar 12 meses.
2. Pregúntele al paciente exactamente cómo toma sus medicamentos. Si tienen problemas para explicarlo, esto puede ser un indicio de una mala adherencia. Un reumatólogo dijo: «Les pregunto qué día toman el metotrexato. Si tienen que pensarlo o dudar, entonces sé que es posible que no lo estén tomando».
3. Piense en el paciente que tiene efectos secundarios de muchos medicamentos anteriores o en el que llama por problemas con los medicamentos actuales. Me doy cuenta de que cuando los pacientes me llaman para decirme que quieren dejar de tomar un medicamento, por la razón que sea, probablemente ya hayan dejado de tomarlo.
4. Es probable que el paciente que falte a las citas con frecuencia o no reserve un seguimiento regular sea menos adherente.
5. Cualquier paciente sin cobertura de beneficios de medicamentos también puede tener problemas de cumplimiento.

¿Qué estrategias puede implementar para mejorar la adherencia?

Como reumatólogo, estas son algunas estrategias que le ayudarán a maximizar la adherencia de sus pacientes:

1. Tenga en cuenta que la adherencia se predice en parte por la creencia del paciente sobre la medicación y la enfermedad. Es importante que los reumatólogos aprendan a asesorar adecuadamente a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos, ya que realmente marca la diferencia cuando los pacientes evalúan los riesgos y los beneficios del tratamiento. Por ejemplo, cuando se habla del metotrexato, probablemente no sea productivo decir que «este medicamento puede causar toxicidad hepática», ya que esto probablemente asustará al paciente. Un enfoque alternativo podría incluir: «este medicamento puede irritar el hígado, pero esto es poco frecuente y lo vigilaré con análisis de sangre periódicos».
2. Mantenga sus regímenes de medicamentos lo más simples posible. Si tiene una opción una vez al día, úsela. En una amplia revisión sistemática de 76 ensayos se observó que la adherencia era inversamente proporcional a la frecuencia de dosificación y que los pacientes que tomaban la medicación siguiendo un cronograma semanal alcanzaron tasas de cumplimiento promedio de solo el 50%³.
3. Si está comenzando la terapia combinada con DMARD, trate de pensar en comenzar de forma escalonada, si es posible. Haga que el paciente regrese de 2 a 6 semanas después de la consulta inicial para agregar el siguiente medicamento y así sucesivamente. De esta manera, puede evaluar el cumplimiento del medicamento original y aconsejar sobre el segundo.
4. Pregúntele al paciente si tiene un plan de medicamentos privado o cómo va a pagar su medicamento. Averigüe cuánto cuestan los medicamentos al año para que los pacientes tengan una idea de lo que se espera que paguen.
5. Los envases tipo blíster o las cajas de dosificación son útiles para los pacientes que pueden tener problemas de memoria o un deterioro cognitivo leve.
6. Tenga cuidado con los pacientes que faltan a las citas, se presentan con poca frecuencia y solo reservan citas cuando están en crisis, y con aquellos que regularmente se saltan las pruebas de laboratorio de rutina.

Impacto del cronograma de medicamentos en la adherencia

Referencias

1. Osterberg L, Blaschke T. Adherencia a la medicación. En Engle J. Med. 4 de agosto de 2005; 353 (5) :487-497.
2. Urquhart J. El monitor electrónico de eventos de medicación. Lecciones de farmacoterapia. Clin Pharmacocinet. Mayo de 1997; 32 (5) :345-356.
3. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. Una revisión sistemática de las asociaciones entre los regímenes de dosificación y el cumplimiento de la medicación. Clinica allí. Agosto de 2001; 23 (8) :1296-1310.
4. de Klerk E, van der Heijde D, van der Tempel H, van der Linden S. Elaboración de un cuestionario para investigar el cumplimiento de los pacientes con el tratamiento farmacológico antirreumático. J Rheumatol. Diciembre de 1999; 26 (12) :2635-2641.
5. de Klerk E, van der Heijde D, Landewe R, van der Tempel H, van der Linden S. La reumatología del cuestionario de cumplimiento en comparación con la monitorización electrónica de eventos relacionados con la medicación: un estudio de validación. J Rheumatol. Nov 2003; 30 (11) :2469-2475.
6. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Validez concurrente y predictiva de una medida autoinformada de la adherencia a la medicación. Atención médica. Ene 1986; 24 (1) :67-74.
7. Fialko L, Garety PA, Kuipers E y col. Un estudio de validación a gran escala de la escala de calificación de adherencia a los medicamentos (MARS) Schizophr Res. marzo de 2008; 100 (1-3) :53-59.
8. Butler JA, Peveler RC, Roderick P, Horne R, Mason JC. Medición del cumplimiento de los regímenes farmacológicos después del trasplante renal: comparación del autoinforme y la calificación del médico con la monitorización electrónica. Trasplante. 15 de marzo de 2004; 77 (5): 786-789.

Recursos para pacientes

RheumInfo también incluye recursos de cumplimiento para que los pacientes los eduquen sobre la adherencia y los asesoren sobre estrategias que les ayuden a comunicarse con su médico, incluida una guía en video para ayudarlos a superar los desafíos comunes de cumplimiento: