الالتزام بالأدوية للأطباء

تم إنشاء الفيديو التالي لأخصائيي الرعاية الصحية لاكتساب فهم أفضل لالتزام المريض بالأدوية.

يتم تقديم هذا الفيديو باللغة الإنجليزية.

قم بتنزيل النص الإنجليزي لهذه الصفحة مع المراجع بصيغة PDF:

سيناريوهات للنظر فيها

السيناريو 1

تقوم بتقييم مريض جديد مصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي المبكر. أنت تصف الميثوتريكسات عن طريق الفم وهيدروكسي كلوروكوين. بعد ثلاثة أشهر يعود المريض دون أي تحسن على الإطلاق. كيف تعرف أن عدم الاستجابة ليس انعكاسًا لضعف الالتزام؟

السيناريو 2

أنت تتابع مريضًا مصابًا بالتهاب RA في العلاج البيولوجي الأحادي الذي يتأجج 2-3 مرات في السنة. يتم التحكم دائمًا في التوهجات من خلال دورة قصيرة من بريدنيزون ويعمل المريض جيدًا لبضعة أشهر قبل أن يشتعل مرة أخرى. كيف تعرف أن هذه المشاعل ليست انعكاسًا لضعف الالتزام بالعلاج؟

ما هو الالتزام؟

يُعرَّف الالتزام بالأدوية على أنه مدى تناول المرضى للأدوية على النحو الذي يحدده مقدم الرعاية الصحية.¹

عادة ما يكون الالتزام أعلى في المرضى الذين يعانون من حالات حادة مقارنة بأولئك الذين يعانون من حالات مزمنة.

المثابرة على تناول الأدوية منخفضة بشكل مخيب للآمال. ينخفض بشكل كبير بعد الأشهر الستة الأولى من العلاج.

كيف يتم قياس الالتزام؟

يمكن قياس الالتزام بشكل مباشر وغير مباشر. يتضمن القياس المباشر للالتزام المراقبة المباشرة للمريض الذي يتلقى الدواء أو يتضمن قياس تركيز الدواء أو مستقلباته بعد تناوله من قبل المريض.

في أمراض الروماتيزم، يعد إعطاء الأدوية الوريدية أفضل مثال للقياس المباشر. قد تشمل الأمثلة الأخرى للقياس المباشر قياس مستويات الفينيتوين في مرضى الصرع أو قياس مستويات تاكروليموس في مرضى الزرع.

مع DMARDs عن طريق الفم والأدوية البيولوجية SC، عادة ما تُترك لنا تدابير غير مباشرة للالتزام. تشمل الأمثلة الاستجواب المباشر للمريض، أو إجراء تعداد حبوب منع الحمل، أو التأكد من الاستجابة السريرية. تكمن مشكلة التدابير غير المباشرة في أنها غالبًا ما تبالغ في تقدير الالتزام.

ما هي الأنماط الشائعة لعدم الالتزام؟

من المهم أن ندرك أن الالتزام بالأدوية هو ميزة ديناميكية وأنه غير مستقر بمرور الوقت. قد يكون المريض ملتزمًا تمامًا في بداية العلاج ولكنه يشعر بالتعب بمرور الوقت من حيث الجرعات المفقودة وعدم تلبية الوصفات الطبية في الوقت المناسب. مع وضع ذلك في الاعتبار، هناك ثلاثة مكونات رئيسية للالتزام يجب مراعاتها:

1. البدء: هل يقوم المريض بالفعل بملء الوصفة الطبية وبدء العلاج؟
2. التنفيذ: إذا بدأوا العلاج، هل يتناولون الدواء على النحو الموصوف؟
3. المثابرة: هل تستمر وتستمر مع الدواء بمرور الوقت؟

على سبيل المثال، سيبدأ المريض الملتزم تمامًا بالعلاج بمجرد وصفه، ويتناول الدواء تمامًا وفقًا للتوجيهات دون تأخير أو فقدان الجرعات، ويستمر في العلاج على المدى الطويل. ولكن ماذا يحدث في الحياة الحقيقية؟ ماذا تخبرنا البيانات؟

حوالي ثلث المرضى يلتزمون باستمرار. من بين أولئك الذين يلتزمون باستمرار، يقترب حوالي نصفهم من الالتزام التام والنصف الآخر يأخذ جميع الجرعات تقريبًا، ولكن مع بعض عدم انتظام التوقيت.2 من ناحية أخرى، فإن حوالي ثلث المرضى لا يلتزمون باستمرار. من بين المرضى غير الملتزمين، يقضي حوالي نصفهم إجازة تعاطي المخدرات شهريًا أو أكثر، مع إغفال متكرر للجرعات، والنصف الآخر يأخذ جرعات قليلة أو لا يأخذ جرعات على الإطلاق مع إعطاء الانطباع بالالتزام الجيد. ² يقع الثلث المتبقي من المرضى في منتصف العبوة. ويتراوح هؤلاء المرضى بين فقدان جرعة يومية واحدة من حين لآخر ويعانون من بعض التضارب في التوقيت، إلى تناول جرعات في العطلات من ثلاث إلى أربع مرات في السنة مع إغفال الجرعات من حين لآخر.

بالنسبة لمرضى RA الذين لا يتم التحكم فيهم بشكل جيد، فإن المفتاح الحقيقي هو تحديد مكان وجودهم في طيف الالتزام. يمكن أن يكون هذا صعبًا. في هذه الحالة، هناك ثلاثة أشياء ربما تحتاج إلى أخذها في الاعتبار:

1. ما هي عوامل الخطر لعدم الالتزام؟
2. كيف يمكنك تحديد عدم الالتزام؟
3. ما هي الاستراتيجيات التي يمكنك تنفيذها لتعزيز الالتزام؟

ما هي عوامل الخطر لعدم الالتزام؟

بالنسبة لأي طبيب ممارس لأمراض الروماتيزم، تكون عوامل الخطر لعدم الالتزام بديهية إلى حد ما. من المهم التعرف على الارتباط بالالتزام بالأدوية عند ظهور هذه الحالات. ضع في اعتبارك السيناريوهات التالية واسأل نفسك عما إذا كان بإمكانك الارتباط بتجربتك السريرية.

1. المريض المصاب بالاكتئاب أو ضعف الإدراك الذي لا يلتزم بالدواء لأنه ينسى أو يشعر بالارتباك بشأن أدويته.
2. قد يكون المريض الذي يفتقر إلى البصيرة ولا يفهم حقًا طبيعة أو شدة مرضه أقل عرضة للالتزام بالعلاج. هؤلاء هم المرضى الذين قد يقللون من مرضهم كوسيلة للتأقلم، «إنه مجرد التهاب المفاصل، لذا لا بأس إذا نسيت دوائي».
3. مريض لا يؤمن بالعلاج التقليدي ويفضل استخدام نهج طبيعي.
4. مريض تعاني معه من أجل تطوير علاقة جديرة بالثقة أو ربما كان له أثر جانبي شديد لدواء أدى إلى تآكل الثقة في علاقتك.
5. المريض الذي لا يحجز مواعيد المتابعة أو يفوت المواعيد. المريض الذي يسقط من الرادار الخاص بك ويظهر بعد عامين في حالة رهيبة.
6. المرضى الذين لديهم عوائق للحصول على الأدوية مثل التكلفة. السيناريو الأكثر وضوحًا هو المريض الذي ليس لديه تغطية دوائية والذي تحاول تطويره وفقًا لخوارزمية علاجية.
7. المرضى الذين لديهم حواجز أمام الرعاية. ربما يواجهون مشكلات في النقل مثل الانتقال الطويل إلى مكتبك أو الاضطرار إلى الاعتماد على الآخرين في النقل. ربما يجعل جدول عملهم من الصعب عليهم حضور المواعيد العادية.
8. يمكن أن يؤدي استخدام أنظمة العلاج المعقدة أيضًا إلى ضعف الالتزام. يعد بدء «العلاج الثلاثي» في الزيارة الأولى أمرًا مقنعًا للغاية من منظور علمي، ومع ذلك، ربما يؤدي اتباع نهج منظم ومتدرج لبدء العلاج المركب إلى تحسين الالتزام طويل الأمد؟

كيف يمكنك تحديد عدم الالتزام في المرضى الذين لا يستجيبون؟

من المهم دائمًا مراعاة الالتزام بالعلاج عندما لا يستجيب المريض. يعد تحديد الالتزام بالأدوية الوريدية الخاضعة للمراقبة مثل ريتوكسيماب أو أباتاسيبت أو ريميكاد أو توسيليزوماب أمرًا سهلاً نظرًا للقدرة على مراقبة العلاج بشكل مباشر.

بالنسبة للأدوية الفموية وتحت الجلد، فإن الاقتراح الأبسط والأكثر عملية لأطباء الروماتيزم هو ببساطة سؤال المرضى دون إصدار أحكام عن عدد المرات التي يفوتون فيها الجرعات. لسوء الحظ، فإن محاولة تقييم الالتزام من خلال الاستجواب البسيط ليست موثوقة أو صحيحة. يرغب المرضى عمومًا في إرضاء طبيبهم وغالبًا ما يقولون ما يعتقدون أن طبيبهم يريد سماعه. ومع ذلك، قد يكون من المطمئن للمريض عندما يسأله الطبيب: «أعلم أنه يجب أن يكون من الصعب تناول جميع أدويتك بانتظام. كم مرة تفتقد تناولها؟» عادة ما يكون المريض الذي يعترف بضعف الالتزام صريحًا. من المهم أيضًا أن تسأل المريض عما إذا كان يعاني من أي آثار جانبية لأدويته، وما إذا كان يعرف سبب تناوله للأدوية وما هي فوائد تناولها لأن هذه الأسئلة يمكن أن تكشف غالبًا عن ضعف الالتزام.

تم تطوير أدوات تم التحقق من صحتها لقياس عدم الالتزام. تميل هذه الأدوات إلى أن تستغرق وقتًا أطول في الإدارة والتسجيل أكثر من مجرد سؤال بسيط وقد تكون فائدتها في التفاعلات السريرية الروتينية محدودة. ومع ذلك، قد يكونون أكثر حساسية في تحديد عدم الالتزام. استبيان الامتثال - أمراض الروماتيزم (CQR) هو أداة خاصة بأمراض الروماتيزم تم تطويرها لقياس امتثال المريض لأنظمة الأدوية.／ تم تطوير هذا الاستبيان مبدئيًا والتحقق من صحته في 32 مريضًا من خلال مقابلات شبه معيارية. لسوء الحظ، لم يكن أداء الترجيح المتساوي للعناصر في هذا الاستبيان جيدًا عند مقارنته بالامتثال للأدوية المقاسة إلكترونيًا.5 عندما تم ترجيح العناصر الـ 19 بشكل تفاضلي باستخدام التحليل التمييزي، كان أداؤها أفضل بكثير من حيث الحساسية لاكتشاف الالتزام بنسبة ‘<’ 80%. ومع ذلك، يتطلب استخدام CQR في الإعداد السريري حسابًا معقدًا. هذا يحد حقًا من فائدة CQR في الممارسة السريرية.

مقياسا الالتزام الآخران الأكثر استخدامًا هما استبيان التزام موريسكي (MAQ) ² ومقياس تقرير الالتزام بالأدوية (MARS). مثل CQR، يعمل كلا المقياسين جيدًا مقارنة بالمقابلات شبه الموحدة ولكن أداؤهما ضعيف مقارنة بالامتثال للأدوية المقاسة إلكترونيًا.

على الرغم من إنشاء مجموعة متنوعة من التدابير الذاتية لتقييم الالتزام، إلا أنه لا يوجد معيار ذهبي. لا يرتبط التزام المريض المبلغ عنه بشكل جيد بتدابير الأدوية الإلكترونية وعدد حبوب منع الحمل.

كما أشرنا أعلاه، فإن محاولة تقييم التزام المريض من خلال الاستجواب البسيط ليست موثوقة أو صحيحة. يمكنك أن تسأل مرضاك عما إذا كانوا يتناولون أدويتهم. إذا كانوا صادقين وأخبروك أنهم ليسوا كذلك، فمن المحتمل أن يكونوا صادقين. إذا أخبروك أنهم يتناولون جميع أدويتهم ونادرًا ما يفوتون ذلك فأنت لا تعرف حقًا. من المهم أن نتذكر أن 1/3 من المرضى يتناولون معظم أدويتهم، وثلثهم يؤدون أداءً جيدًا، وثلثهم لا يلتزمون بها بشكل جيد. تكمن الحيلة في محاولة تحديد المجموعة التي يقع فيها المريض. بالتفكير العملي، إذا كان المريض في حالة جيدة حقًا مع مرض مستقر، ولا يوجد تقدم إشعاعي، ولا توجد توهجات، فمن المحتمل ألا يكون من الضروري الاستفسار عن الالتزام. يصبح الالتزام مهمًا حقًا للمريض الذي يعاني من ضعف مزمن أو يعاني من نوبات متكررة. في هؤلاء المرضى، هل هناك أي أدلة أخرى يمكنك استخدامها لاستكشاف المشكلات المحتملة المتعلقة بالالتزام؟

1. قد يكون توقيت وعدد عمليات إعادة تعبئة الوصفات الطبية دليلًا على عدم الالتزام، على الرغم من أن هذه المعلومات قد لا تكون متاحة بسهولة. فكر في المريض الذي يخبرك أنه يتناول جميع أدويته، لكن الوصفة الطبية لمدة 6 أشهر تمكنت بطريقة ما من الاستمرار لمدة 12 شهرًا.
2. اسأل المريض بالضبط عن كيفية تناول أدويته. إذا واجهوا مشكلة في الشرح، فقد يكون هذا دليلًا على ضعف الالتزام. قال أحد أطباء الروماتيزم: «أسألهم عن اليوم الذي يتناولون فيه الميثوتريكسات. إذا كان عليهم التفكير في الأمر أو التردد، فأنا أعلم أنهم قد لا يتناولونه».
3. فكر في المريض الذي يعاني من آثار جانبية للعديد من الأدوية السابقة أو الشخص الذي يعاني من مشاكل مع الأدوية الحالية. أجد عندما يتصل المرضى بإخباري أنهم يريدون إيقاف الدواء، لأي سبب من الأسباب، فمن المحتمل أنهم توقفوا بالفعل عن تناوله.
4. من المرجح أن يكون المريض الذي يفوت المواعيد بشكل متكرر أو لا يحجز متابعات منتظمة أقل التزامًا.
5. قد يواجه أي مريض بدون تغطية فوائد الأدوية أيضًا مشاكل في الالتزام.

ما هي الاستراتيجيات التي يمكنك تنفيذها لتحسين الالتزام؟

بصفتك متخصصًا في أمراض الروماتيزم، إليك بعض الاستراتيجيات لمساعدتك على تحقيق أقصى قدر من التزام مرضاك:

1. اعلم أن الالتزام يتم التنبؤ به جزئيًا من خلال إيمان المريض بالأدوية والمرض. من المهم لأطباء الروماتيزم أن يتعلموا تقديم المشورة المناسبة للمرضى حول مخاطر وفوائد الأدوية لأنه يحدث فرقًا حقيقيًا عندما يزن المرضى مخاطر وفوائد العلاج. على سبيل المثال، عند مناقشة الميثوتريكسات، قد لا يكون من المفيد القول بأن «هذا الدواء يمكن أن يسبب تسمم الكبد» لأن هذا من المحتمل أن يخيف المريض. قد تتضمن الطريقة البديلة «هذا الدواء يمكن أن يهيج الكبد ولكن هذا نادر وسأراقب ذلك من خلال اختبارات الدم المنتظمة».
2. حافظ على أنظمة الأدوية الخاصة بك بسيطة قدر الإمكان. إذا كان لديك خيار مرة واحدة يوميًا، فاستخدمه. وجدت مراجعة منهجية كبيرة لـ 76 تجربة أن الالتزام كان متناسبًا عكسيًا مع تكرار الجرعات وأن المرضى الذين يتناولون الأدوية وفقًا لجدول زمني محدد حققوا معدلات التزام متوسطة بلغت 50٪ فقط. ³
3. إذا كنت تبدأ العلاج المركب DNARD، فحاول التفكير في بداية متدرجة إذا كان ذلك عمليًا. اطلب من المريض العودة بعد 2-6 أسابيع من الزيارة الأولية لإضافة الدواء التالي وما إلى ذلك. بهذه الطريقة يمكنك تقييم مدى الالتزام بالدواء الأصلي وتقديم المشورة بشأن الدواء الثاني.
4. اسأل المريض عما إذا كان لديه خطة دوائية خاصة أو كيف سيدفع مقابل الدواء. تعرف على تكلفة الأدوية سنويًا حتى يكون لدى المرضى فكرة عما يُتوقع منهم دفعه.
5. تعتبر عبوات البثور أو صناديق الجرعات مفيدة للمرضى الذين قد يعانون من مشاكل في الذاكرة أو ضعف إدراكي خفيف.
6. احذر من المرضى الذين يفوتون المواعيد، ويحضرون بشكل غير منتظم ويحجزون المواعيد فقط عند اشتعال النار، وأولئك الذين يفوتون بانتظام الاختبارات المعملية الروتينية.

تأثير جدول الأدوية على الالتزام:

المراجع

1. أوستربرغ إل، بلاشكي تي. الالتزام بالأدوية. لا إنجل جي ميد. 4 أغسطس 2005؛ 353 (5): 487-497.
2. Urquhart J. جهاز مراقبة أحداث الأدوية الإلكتروني. دروس للعلاج الدوائي. صيدلية كلين. مايو 1997؛ 32 (5): 345-356.
3. Claxton AJ، Cramer J، Pierce C. مراجعة منهجية للارتباطات بين أنظمة الجرعات والامتثال للأدوية. كلين ثير. أغسطس 2001؛ 23 (8): 1296-1310.
4. دي كليرك إي، فان دير هيجد دي، فان دير تيمبل إتش، فان دير ليندن إس. تطوير استبيان للتحقيق في امتثال المريض للعلاج بالعقاقير المضادة للروماتيزم. جي ريماتول. ديسمبر 1999؛ 26 (12): 2635-2641.
5. دي كليرك إي، فان دير هيجد دي، لاندوي آر، فان دير تيمبل إتش، فان دير ليندن إس. استبيان الامتثال - أمراض الروماتيزم مقارنة بمراقبة أحداث الأدوية الإلكترونية: دراسة التحقق من الصحة. جي ريماتول. نوفمبر 2003؛ 30 (11): 2469-2475.
6. موريسكي دي، جرين إل دبليو، ليفين DM. الصلاحية المتزامنة والتنبؤية لمقياس تم الإبلاغ عنه ذاتيًا للالتزام بالأدوية. ميد كير. يناير 1986؛ 24 (1): 67-74.
7. فيالكو إل، غاريتي بي إيه، كويبرز إي، وآخرون. دراسة تحقق واسعة النطاق من مقياس تصنيف الالتزام بالأدوية (MARS). تقرير الفصام: مارس 2008؛ 100 (1-3): 53-59.
8. بتلر جا، بيفيلر آر سي، رودريك بي، هورن آر، ماسون جي سي. قياس الامتثال للأنظمة الدوائية بعد زراعة الكلى: مقارنة التقرير الذاتي وتصنيف الطبيب مع المراقبة الإلكترونية. زراعة الأعضاء. 15 مارس 2004؛ 77 (5): 786-789.

موارد المرضى

يوفر RheumInfo أيضًا موارد الالتزام للمرضى للمساعدة في تثقيفهم حول الالتزام وتدريبهم على استراتيجيات لمساعدتهم على التواصل مع طبيبهم، بما في ذلك دليل فيديو لمساعدتهم في مواجهة تحديات الالتزام الشائعة: